不同毒力肺炎克雷伯菌感染临床表现及CT 征象对比分析

童卫玲 娄琳 杨桂华 程悦 白国杰

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是一种临床常见的革兰氏阴性杆菌，可引起社区及院内感染。KP 分为3 个亚种：肺炎亚种、鼻臭亚种、鼻硬结亚种。肺炎亚种又分为2 个不同的克隆组，即致病力较弱的普通毒力肺炎克雷伯菌（classic Klebsiella pneumoniae，cKP）和致病力强的高毒力肺炎克雷伯菌（hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hvKP）。其中，hvKP 具有高黏液表型，引起肺炎及肝脓肿，并可致多部位侵袭性感染[1-2]。Kong 等[3]研究显示，造成多部位感染的肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征病死率为2.8%～10.8%，而合并糖尿病者高达17.1%。因此，hvKP 的早期准确诊治有利于控制病情，改善病人预后。目前鲜见对不同毒力KP 感染特征比较的报道，本文通过对比分析hvKP 与cKP 感染病人的临床资料及CT 征象，总结两者之间的差异，以提高对hvKP 感染特征的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析天津市北辰医院2019年1 月—2021 年7 月KP 感染的41 例病人资料。纳入标准：①KP 病原学检查结果呈阳性并进行拉丝试验；②临床资料、实验室检查及影像资料完整；③年龄18～80 岁。排除标准：①合并其他病原菌所致的肺部感染；②影像质量差，不利于分析征象。最终纳入32 例病人，根据拉丝试验结果将病人分为 2 组，拉丝试验阳性（＞5 mm）为 hvKP 组，阴性（＜5 mm）为 cKP 组。其中，hvKP 组 16 例，男 12 例，女 4 例，年龄 52～71 岁，平均（57.2±8.3）岁；均行胸部CT 平扫及上腹部CT 增强检查，1 例行胸部CT增强检查。cKP 组 16 例，男 9 例，女 7 例，年龄 65～78 岁，平均（69.4±7.9）岁；均行胸部 CT 平扫检查。

1.2 设备与方法 采用GE 公司Bright Speed 16 层螺旋CT 或德国西门子公司Sensation 64 层螺旋CT行平扫检查，采用联影320 层螺旋CT 行增强检查。①胸部CT 平扫。扫描范围自胸廓入口水平至膈肌水平，于吸气末屏气完成扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流为205～214 mA，扫描层厚 1 mm/1.25 mm，重建层厚 5 mm，视野 500 mm×500 mm，矩阵512×512。②腹部CT 平扫。扫描范围自膈顶至左肾下极。扫描参数：管电压120 kV，管电流为100～300 mA，扫描层厚1 mm/1.25 mm，重建层厚5 mm，视野 400 mm×400 mm，矩阵 512×512。③增强检查均采用高压注射器经肘前静脉注射碘海醇（含碘300 mg/mL，GE Healthcare），剂量为 1.5 mL/kg 体质量，注射流率3.0 mL/s。胸部增强于注射后20 s、60 s分别行动脉期和静脉期扫描；腹部增强于注射后25～30 s、50～60 s、120 s 依次行动脉期、门静脉期、延迟期扫描。

1.3 CT 征象分析 由2 名具有10 年以上CT 影像诊断经验的放射医师分别阅片，意见不一致时商议后确定。观察肺和肝脏病灶的位置、数量、分布特点、强化方式，并记录是否合并肺以外病灶等。肺内CT 征象包括：①晕征：肺内肿块或结节周围环状磨玻璃密度影；②反晕征：局灶的磨玻璃密度影区域被新月形或环形的实变影围绕；③滋养血管征：直接指向肺内结节或肿块的血管影；④磨玻璃密度影：肺组织局部密度略增高，但支气管及血管可清晰显示；⑤实变影：肺组织内密度增高，其内气管及血管显示不清；⑥空洞性结节：结节内含气体或液体密度影。⑦无空洞性结节：结节内不含更低密度的气体或液体密度影；⑧外周楔形影：胸膜下的楔形高密度影，含或不含空气支气管征。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，2 组间比较采用独立样本 t 检验。计数资料以例（%）表示，2 组间比较采用Fisher 确切概率检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组间临床资料比较 hvKP 组伴寒战、肝区疼痛、恶心症状及合并糖尿病比率高于cKP 组，咳嗽咳痰症状比率低于 cKP 组（均 P＜0.05）。hvKP 组白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原、空腹血糖、碱性磷酸酶均高于cKP 组（均P＜0.05）。2 组间其他临床表现及实验室检查结果的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表 1、2。

表1 hvKP 与cKP 病人的临床表现比较 n=16，例（%）

2.2 2 组间 CT 征象比较 与 cKP 组相比，hvKP 组CT 征象中更常见无空洞结节、空洞结节、实变影及合并肝内病灶（均 P＜0.05）；2 组间其他 CT 征象的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见图1、2，表3。

表3 2 组病人的 CT 征象比较 n=16，例（%）

图1 病人男，57 岁，cKP 感染。A-D 图分别为病人就诊当日、2 周、3 周和2 个月后的肺部CT 平扫影像，可见肺内多发高密度影，局部实变，可见小叶间隔增厚，合并胸腔积液。

3 讨论

3.1 临床诊断及表现 KP 感染的诊断主要依据病原学检测，标本来源于血液、痰液或部分引流液。菌丝的黏性特征与毒力密切相关，目前临床常根据拉丝试验判断KP 感染的毒力，当黏液拉丝长度＞5 mm时认为是hvKP 感染，而≤5 mm 时（拉丝试验阴性）则认为是cKP 感染。KP 感染病人的临床表现因受累脏器不同而异。本研究中，hvKP 组病例均出现呼吸道及腹部症状，腹部症状较呼吸道症状显著，可能由于原发感染灶为肝脏而非呼吸道，大部分肺内病灶为经血行播散所致，后期肺内感染严重时可出现相应的呼吸系统症状，累及其他器官时可出现相应的症状。cKP 组更多见咳嗽、咳痰等呼吸道症状，可能因为cKP 更易感染呼吸道。实验室检查方面，hvKP 组病人多会出现肝功能指标的异常，与细菌导致的肝细胞损伤有关；cKP 组检验指标也有所升高，但较hvKP 组数值偏低，与hvKP 的高毒力有关。本研究中，hvKP 组16 例病人均患糖尿病，这与以往研究[4]类似。一些研究[5-6]显示，糖尿病、癌症、消化系统疾病，或感染前1 个月内的手术史是hvKP 病人的风

险因素，而其中糖尿病是hvKP 最主要的危险因素，血糖控制不佳者较容易出现其他部位的多发感染。

表2 2 组病人的实验室检查结果比较 n=16

图2 病人男，52 岁，hvKP 感染。A-D 图分别为病人就诊当日、2 周、3 周和2 个月后的肺部CT 平扫影像，可见肺内多发有/无空洞结节，吸收过程中可呈磨玻璃密度影。E-H 图为就诊当日肝左叶病灶多期增强CT 影像，病灶呈多房表现，边缘和分隔可见强化，中心未见强化。

3.2 感染的部位及途径 cKP 感染主要累及肺部且部位通常相对局限，而hvKP 由于毒力强，病情进展相对迅速，易造成多部位感染[7]。hvKP 常引起肝脓肿以及其他部位的复合感染。主要感染途径为：①肠道。细菌可通过侵犯肠道黏膜后经门静脉进入肝脏。②血液。细菌入血后，通过血液循环至人体的皮下、肺、肝脏以及其他组织中，引起相应部位的脓肿[8]。合并眼内感染者，可出现眼部不适、红肿及视力模糊，以单侧多见，且上述症状出现24 h 后可快速进展至永久性视力丧失[9]。经血液播散至肾脏、肾周围间隙以及前列腺时，如果治疗不及时或者不恰当，还容易引起菌血症，严重者可危及生命[10-11]。

3.3 CT 表现 本研究中的2 组病人均出现双肺内多发病灶，特点如下：①病灶分布：双肺分布无明显差异，下叶多于上叶，大部分病变沿支气管走行，部分病灶随机分布；②主要征象：包括晕征、反晕征、无空洞结节、空洞性结节、滋养血管征、磨玻璃密度影、实变影、外周楔形影、网状影、支气管充气征、叶间裂膨出征、双侧胸腔积液。2 组病人均见2 种以上肺内CT 征象，hvKP 组无空洞结节和空洞性结节出现率均高于cKP 组，可能与hvKP 组肺内病灶主要通过血液播散有关，这与以往文献[12]报道类似。此外，实变影及外周楔形影在hvKP 组中可见，而cKP组未见；cKP 组可见叶间裂膨出征1 例，而hvKP 组未见。这些征象的出现率均较低，能否作为特异性征象还需要加大样本量进一步研究。

此外，hvKP 组存在腹部症状，均行腹部CT 平扫及增强检查。肝内病灶可分布于肝脏左、右叶，病灶均单发，肝内病灶可见多房或分隔表现。增强扫描可见边缘及分隔轻度强化，病灶内部液化坏死无强化，肝内病灶无明显特异性。有研究[12]表明，hvKP所致的肝内病灶于不同阶段可表现为实性、囊实性或囊性病变，病灶含气对诊断该病不具特异性。本研究为回顾性分析，hvKP 组仅在就诊时行腹部检查，所以未见报道所述不同阶段肝内病灶变化。

3.4 鉴别诊断 根据细菌累及的部位进行鉴别诊断。

3.4.1 肺内病变 需要和肺真菌感染、肺转移瘤以及其他细菌性肺脓肿的鉴别。①肺真菌感染，最常见为曲霉菌感染，CT 表现为单发或多发高密度影，边界较清楚，周围可见晕征，部分中心可伴有空气半月征，病人多有免疫力低下或相关病史，细菌学检查可找到真菌。②肺转移瘤，CT 表现为多发的类圆形高密度影，其具体形态可与原发肿瘤相关，多有原发肿瘤病史，临床症状及实验室检查可帮助鉴别。③细菌性肺炎，一般是以肺炎链球菌为主要的致病病原体，CT 表现为多发斑片状或大片状实变影，其内可见充气支气管征，实验室检查显示白细胞计数增高。

3.4.2 肝内病变 对于多发肝内病变主要需与转移瘤鉴别。转移瘤有原发肿瘤病史，表现亦与其相关，多数增强检查可见环形强化而类似“牛眼征”，临床多不伴发热，实验室检查感染指标无明显异常。对于单发肝内感染病灶，需与原发肝肿瘤鉴别，前者一般表现为边缘强化及分隔强化，后者可呈现整个病灶的不均匀强化，至延迟期强化程度下降，此外，实验室检查可帮助鉴别，前者感染指标增高，后者可伴有肿瘤标志物的异常。

3.5 局限性 ①本研究中部分cKP 病人由于年龄偏大、合并其他感染、呼吸配合欠佳等原因被排除在分析之外，因而入组的样本量较少，可能会与实际病人的情况存在一定的偏倚。②本研究中获取的影像并非同一设备扫描所得，扫描参数及结果可能会有一些差别。