巨大倒置T 波的冠状动脉瘘1 例

吕锋 全军民 陶袁

患者男性，69 岁。因“反复胸闷2 年”于2020 年11 月24 日至嵊州市人民医院就诊。患者2 年前出现阵发性胸闷，无胸痛、咯血，无头晕、黑矇、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，一般体力活动不受限，未予治疗。后类似症状反复发作，每次持续4~5 min。既往有高脂血症数年，口服他汀类药物治疗；有吸烟史30 余年。入院体检：血压150/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。颈静脉无怒张；双肺未闻及啰音；心率61 次/min，心律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动对称。心电图检查示：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，ST-T 改变，见图1。实验室检查示：白细胞计数3.52×109/L，中性粒细胞计数1.87×109/L，中性粒细胞百分比53.2%，血红蛋白134 g/L，血小板计数207×109/L；丙氨酸氨基转移酶14 U/L，天冬氨酸氨基转移酶27 U/L，白蛋白45.3 g/L，总胆固醇5.53 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.78 mmol/L，钾4.27 mmol/L，钠142.1 mmol/L，肾小球滤过率72 mL/min，肌酸磷酸激酶同工酶10 U/L；肌钙蛋白I 0.025 μg/L；D- 二聚体0.37 mg/L；糖化血红蛋白5.5%；N 末端脑钠肽前体806.4 ng/L；甲状腺功能检查无明显异常。颈动脉超声检查示：双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成。心脏超声检查示：升主动脉增宽，左心房增大，主动脉瓣、二尖瓣轻度反流，左心室射血分数0.70。初步诊断考虑：（1）冠心病，心绞痛可疑；（2）完全性右束支传导阻滞；（3）高脂血症。嘱患者低脂、低盐饮食，予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀抗动脉硬化、雷贝拉唑护胃以及维持水电解质平衡等治疗。11 月27 日行冠状动脉造影检查示：冠状动脉未见明显狭窄，前降支冠状动脉瘘，见图2；复查心电图示：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，ST-T 改变，见图3。但患者拒绝介入封堵治疗。

讨论冠状动脉瘘是指冠状动脉与心腔或与其他血管相通[1]，多是由于胚胎发育出现偏差导致的，也可能是获得性，见于创伤或有创性心脏操作。该病在人群中的发生率为0.002%，占先天性心脏缺陷的0.27%~0.40%[2]。大多数冠状动脉瘘患儿无症状，但如果得不到及时治疗，部分患儿会出现临床症状或后遗症[3-4]。鉴于冠状动脉瘘的发病率很低，且仅少数有缺血性心电图改变，因此临床上很少根据心电图缺血表现怀疑冠状动脉瘘，尤其是胸导联有巨大倒置T 波者。

在临床上，心电图表现为胸导联巨大倒置T 波的疾病较少，一般见于以下4 种情况。（1）急性心肌梗死：胸导联可见巨大倒置的对称性T 波；（2）心尖肥厚型心肌病：在胸导联，尤其是V3、V4、V5出现巨大倒置、窄的T 波，左心室高电压；（3）急性脑血管意外：胸导联可见巨大倒置T 波，伴QT 间期延长；（4）肺动脉栓塞：V1、V2出现巨大倒置T 波，伴Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置T 波。本例患者虽有胸闷等症状，但心肌损伤标志物检查无明显异常，予药物治疗后复查心电图无明显变化，故不支持急性心肌梗死的诊断。入院心脏超声检查提示无心尖、室间隔及室壁增厚，故不支持心尖肥厚型心肌病的诊断。本患者D-二聚体、肌钙蛋白I 均在正常范围内，心脏超声检查未见明显右心负荷增加的表现，故不考虑急性大面积肺栓塞的诊断。结合本例患者的病史，胸导联巨大倒置T 波的原因也可排除脑血管意外导致的颅内压增高。最后经冠状动脉造影检查证实为冠状动脉瘘。既往文献报道，约一半接受外科治疗的冠状动脉瘘患者心电图检查结果正常，另一半患者可能表现为右心室或左心室肥大。极少数冠状动脉窃血涉及主要分支，心电图可能出现缺血表现或Wellens综合征样改变[3，5]。本例患者心电图检查可见胸导联巨大倒置T 波，在临床上非常少见。结合其前降支存在较大冠状动脉瘘，血液自冠状动脉流入压力更低的远端心腔，分流量大，导致前降支冠状动脉灌注大范围减少，从而引起心肌缺血，故心电图呈现出类似“冠状T 波”改变。目前冠状动脉瘘可通过手术修补或经导管封堵，但在决策时要考虑瘘的起始部位[6]、大小、解剖及患者年龄、症状、有无并发症、有无实施有创性操作的其他指征等，具体可参照美国心脏协会/美国心脏病学会发布的相关指南[7]。既往研究报道，胸导联可见倒置T 波的冠状动脉瘘患者通过介入封堵治疗后，T 波恢复正常[5]。但本例患者拒绝介入封堵治疗。

图1 患者入院时的心电图

图2 患者冠状动脉造影检查所见（箭头所示为冠状动脉瘘）

图3 患者冠状动脉造影检查后复查的心电图

综上所述，心电图表现为胸导联巨大倒置T 波的原因既可能是心源性的，也可能是非心源性的。对于心源性病因，除了较为常见的心肌梗死、肥厚型心肌病等，也应考虑少见的冠状动脉瘘，及时采取对症治疗，以减少主要不良心血管事件的发生。