阶段式睡眠教育在成人抑郁障碍伴OSAHS患者的护理效果*

梁巧玲 徐国洪 刘紫珊 章泽栋 李兰芳 欧嘉敏

广东省佛山市第三人民医院 528000

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea hypop neasyndrome，OSAHS)是指睡眠中出现反复的上呼吸道完全或部分性阻塞，引起呼吸暂停与低通气状态的慢性睡眠障碍疾病。文献报道OSAHS在我国普通人群中发病率为2.0%～4.0%[1]，OSAHS起病后可伴反复的觉醒、睡眠结构异常、胸腔内负压等变化，引起白天精神状态欠佳、认知功能下降、神经功能紊乱等[2-4]。阶段式睡眠教育是健康教育的一种形式，其是指对目标人群开展分阶段的递进式睡眠教育，逐步引导患者建立与维持正确的睡眠行为。本文报道了阶段式睡眠教育在OSAHS应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理学会批准及认可，患者知情知悉并同意。纳入标准：(1)均经多导睡眠图(Polysomnography，PSG)诊断为OSAHS，标准为《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》；(2)均有不同程度的呼吸暂停与睡眠结构紊乱；(3)均为抑郁障碍患者，诊断标准符合《国际疾病分类》第十版(ICD-10)中的相关标准；(4)年龄≥18周岁；(5)语言、理解、听力及认知功能正常。排除标准：(1)伴肿瘤、恶性血液疾病、神经系统疾病者；(2)伴严重心、肝、肾等脏器官病变；(3)中度及以上认知功能障碍；(4)妊娠及哺乳期妇女；(5)药物滥用、酗酒、吸毒史；(6)正服用影响睡眠质量的药物。将我院2020年7月—2021年5月门诊接收的抑郁障碍伴OSAHS患者82例采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组41例。对照组患者中男 23例，女18例；年龄26～64岁，平均年龄(48.60±9.28)岁；OSAHS病程1～8年，平均病程(3.60±1.65)年。研究组患者中男 25例，女16例；年龄22～68岁，平均年龄(49.10±9.60)岁； OSAHS病程1～7年，平均病程(3.45±1.79)年。两组患者的基线资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法 对照组开展常规干预，包含讲解抑郁障碍、OSAHS的发病因素、症状及危害，提升患者对疾病的认知；了解患者的需求与疑虑，耐心地给予解答。向患者发放《睡眠卫生教育》手册开展睡眠健康教育。研究组采用阶段式睡眠教育，具体内容如下：阶段式睡眠教育共分为3个阶段，每个阶段干预1次，每周干预1次；干预地点均为我院临床心理门诊，干预形式为面对面干预；干预者为临床心理科护士，均取得心理咨询师资格。第一阶段：睡眠信心教育。首先与患者一对一沟通，耐心倾听患者主诉的睡眠问题，问询患者每日自觉睡眠时间、睡眠中断次数、中断后入睡状况、日间功能、睡眠障碍带来的负面心理等，做好记录；向患者说明本次干预的目标是：缩短入睡时间、提升睡眠深度、获取睡眠后的饱足感、减少睡前担忧、降低睡眠问题引发恶劣心境，以增进患者对睡眠教育的认可与支持。其次说明抑郁障碍与OSAHS是诱发睡眠障碍的重要因素，指导患者客观看待睡眠问题。最后鼓励患者树立战胜睡眠障碍的信心，良好的信心被证明有助于维持情绪的稳定、促进神经系统的节律活动，有助于入睡及睡眠的维持。第二阶段：睡眠行为纠正。指导患者正确的睡眠行为，包含：(1)临睡前教育。指导患者临睡前避免咖啡、茶叶、可口可乐、烟草、维生素A、维生素C、酒精等兴奋性食物的摄入。指导患者临睡前先行水浴或温水泡脚增强睡意，入睡期间保持卧室内安静，温湿度适宜，营造良好的睡眠环境，以促进睡眠的进行与维持。(2)规律作息习惯。指引患者制定规律作息计划，每日按时睡眠与起床，培养规律的睡眠时间，减少不规律作息引起的睡眠障碍。(3)运动指导。指导患者白天适当增加活动量，包括跑步、计步运动、体育运动、体力劳动等，促进患者新陈代谢，增加神经系统疲劳感，为睡眠营造良好的生理条件。(4)睡眠体位。睡眠姿势异常可引起或加重患者的睡眠障碍，仰卧位睡眠可引起上颚软组织塌陷，导致呼吸道变窄，不利于睡眠呼吸；俯卧位下由于肺部部分性受压，导致容积下降，呼吸深度不足，可出现暂停与低通气状态，引起睡眠中的觉醒频繁与梦魇。侧卧位是OSAHS患者的重要睡眠体位，该体位下患者肺泡与气道压迫程度轻，肺容积大，气道通顺，有助于减轻睡眠中呼吸阻塞感。指引患者侧卧位下于背部、肩部垫放软枕，以维持睡眠中的侧卧位。(5)心理纠正。首先告知患者睡眠障碍是抑郁伴OSAHS患者常见的问题，在面临睡眠障碍时，应保持心理宽松，不宜由此产生烦躁、焦虑、恐惧、担忧等心境；其次指导患者出现失眠、睡眠中断等问题后，采用聆听轻音乐、正念减压训练、冥想训练等方式转移睡眠障碍带来的过度担忧、恐惧感，促进再次入睡。第三阶段：良好睡眠行为维持。指导患者采用睡眠日记的方式维持良好的睡眠行为，睡眠日记内容包含三个部分：(1)睡眠时间。夜间入睡时间、起床时间、午休时间、睡眠中觉醒次数、觉醒后入睡情况、是否梦魇等；(2)日间活动情况。包含上午、下午及临睡前活动情况；(3)饮食与辅助睡眠措施。包含饮食情况、临睡辅助措施等。向患者发放睡眠日记表，并每日填写，引导患者关注睡眠状况良好日的活动、饮食与辅助睡眠措施等，并加以保持，逐步建立并维持适宜的睡眠行为。

1.3 观察指标 (1)睡眠质量主观评价。采用魁北克睡眠问卷(QSQ)评价两组患者干预前后的睡眠质量。该量表包含白天嗜睡、日间症状、夜间症状、社会交往、情绪等5个维度共32个条目，采用Likert 7级(1～7分)评分法评价，得分越高，代表睡眠质量越好。向患者发放QSQ，由患者评价过往4周的睡眠状况，量表评测时间为入组时及干预3个月后[5]。(2)睡眠质量客观评价。采用PSG监测患者的客观睡眠质量，采用德国施曼诺 Lab 005型多导睡眠仪监测睡眠质量，电极安放参考国际通用的标准导联方法，监测指标含总睡眠时间(Total sleep times, TST)、快速眼动睡眠时间占比(Rapid eye movement sleep，REM)及非快速眼动睡眠时间占比(Non-rapid eye movement sleep,NREM)。评价时间为入组时及干预3个月后，于临床心理科独立睡眠室内，由专业人员采用PSG监测睡眠参数。(3)抑郁程度。采用HAMD 24量表[6]评价患者的抑郁程度，该量表包含焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感7个维度，24个评价条目，0～4分别对应无、轻度、中度、重度、极重度，得分越高代表抑郁程度越严重。向患者发放HAMD 24量表，由患者自评，评测时间为入组时及干预3个月后。

2 结果

2.1 两组QSQ得分比较 干预3个月后研究组的QSQ得分显著高于对照组同期(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者干预前后QSQ得分比较分)

2.2 两组PSG参数比较 干预3个月后研究组的TST、REM及NREM显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者干预前后PSG参数比较

2.3 两组HAMD 24得分比较 干预3个月后研究组的HAMD 24得分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者干预前后HAMD 24得分比较分)

3 讨论

睡眠障碍是OSAHA的典型特征，而恶劣心境又会加重睡眠障碍。眠障碍表现主要有失眠、频繁觉醒、觉醒后入睡困难、梦魇、日间功能差等，睡眠障碍可引起认知功能损伤、严重的负面心理、精神异常等，给患者带来极大的困扰，因此需重视患者的睡眠问题。

健康教育是睡眠障碍重要的非药物干预方式，其通过纠正患者错误的疾病认知、睡眠认知、指导正确的睡眠行为，并约束患者长期保持，以实现减轻或缓解睡眠障碍的目的。阶段式睡眠教育是采取阶段递进式教育的策略，逐步引导患者建立与保持良好的睡眠行为，以减轻睡眠障碍程度。本研究显示，干预3个月后研究组的QSQ得分显著高于对照组，HAMD 24得分显著低于对照组。说明阶段式睡眠教育有效缓解了抑郁障碍伴OSAHA患者的抑郁程度，提升了睡眠质量，达到了预期的目标。睡眠信心不足可引起睡眠障碍，睡眠障碍又将打击睡眠信心，两者互相恶化；充足的睡眠信心有助于减轻患者经历睡眠障碍后的悲观、无力、失望、焦虑、紧张等负面心理，从而减轻睡眠障碍带来的应激感，患者更易客观、平淡、冷静的对待，缓解睡眠障碍，因此第一阶段的任务是提升患者的睡眠信心，第二阶段是针对患者可能存在的不当饮食习惯、不规律作息习惯、活动量不足、睡眠体位不正确及负面心理等问题加以针对性的纠正，以促进患者养成良好的睡眠习惯，提升睡眠质量。睡眠日记有助于协助患者建立正确的睡眠行为，但睡眠质量维持需长期的坚持，因此第三阶段是协助患者建立与维持良好睡眠质量。睡眠日记可通过记录睡眠行为模式及睡眠质量，动态掌握患者的睡眠状况，分析诱发睡眠不良的原因，持续性地加以改进与提升，实现缓解睡眠障碍的目的。

PSG是公认的评估客观睡眠状况的方式之一。睡眠量不足是抑郁伴OSAHS患者的常见主诉，TST反映了总睡眠时间，健康人群夜间TST时间为6～7h，而伴焦虑、抑郁障碍患者的TST时间多不足6h。睡眠可分为睡眠潜伏期、REM期与NREM期，REM与NREM交替出现，维持睡眠正常的节律；REM与NREM紊乱被认为是睡眠障碍的诊断标准[7]。REM在TST中所占比例并不高，正常人约20.0%左右，长期的REM不足可引起神经细胞数量减少，认知功能下降，继而出现神经疾病症；NREM亦可成为慢波睡眠期，该期睡眠脑电活动下降，慢波增多，是体力与脑力恢复的重要时期,NREM不足可直接引起患者疲乏感与精力不足。本研究发现，干预3个月后研究组的TST、REM及NREM显著高于对照组，证实阶段式睡眠教育有助于提升患者的总睡眠时间、快速眼动与非快速眼动睡眠比例，睡眠质量获得了明显提升。

综上所述，阶段式睡眠教育在成人抑郁障碍伴OSAHS患者中应用，可降低抑郁程度，提升睡眠质量，值得应用。