“医护管一体化闭环”静脉血栓栓塞症防治体系的构建与应用

张晓健 崔刚 李静 王兴玲

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是全球第三大常见的急性心血管疾病，是导致住院患者死亡的主要原因。VTE 包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary embolism，PE），这两种表现形式发生在VTE 的不同阶段和不同部位[1]。DVT 一旦从静脉壁脱落到达肺动脉，就会发生PE，25%的PE 患者会发生猝死。VTE 的发生发展涉及医院多个学科、多个部门，无论对患者还是对医疗机构都产生巨大的经济负担，极易引发医疗纠纷或医疗事故[2]，成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻挑战。因此，针对VTE 的高发病率、高死亡率、高误诊率等特点[3]，早期识别、诊断VTE 发生的潜在风险并积极给予规范有效的预防、治疗措施，可以有效降低住院患者VTE 的发病率、死亡率[4]。2016 年，中共中央、国务院制定《“健康中国2030”规划纲要》，提出要推进疾病的防、治、管整体融合发展，实现医防结合[5]。2018 年，国家卫生健康委医政医管局批准“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”正式启动[6]。2021 年，国家卫生健康委发布《2021 年国家医疗质量安全改进目标》[7]，“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”被列为目标之一。泰安市中心医院自2013 年始积极探索建立院内VTE 防控体系，取得了一定成效。文章结合泰安市中心医院的实际情况，探讨如何规范开展院内VTE 的防、诊、治、管，以有效降低VTE 发生率及死亡率，切实提高医疗质量，保障医疗安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年12 月—2021 年12 月泰安市中心医院临床医师、临床护士、职能科室管理人员1 000 名，纳入标准：医师具备医师执业资格证，护士具备护士执业资格证；医师、护士均为临床一线为患者直接进行诊疗、护理的人员；管理人员均属于医务、护理管理相关职能科室。排除标准：培训期间外出进修、休假的医师、护士；门诊、职能部门等科室的医师、护士。其中男150 名，女850 名；年龄21～59 岁，平均（33.7±5.8）岁；初级职称624 名，中级职称225 名，副高以上职称151 名。本研究已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 构建规范完善的VTE 防治三级管理体系，明确各层级职责

1.2.1.1 决策层—医院成立院内VTE 防治管理委员会 2013 年，泰安市中心医院即已启用Caprini 和Padua 量表评估患者入院后VTE 风险。2015 年，泰安市中心医院成立VTE 防治管理工作领导小组推进血栓筛查与防治工作。2016 年，泰安市中心医院成立VTE 专科护理项目组并制定《院内VTE 防治管理实施方案》。泰安市中心医院启动VTE 防治中心建设后，为进一步规范VTE 的防治与管理，根据建设标准，泰安市中心医院于2021 年重组VTE 防治管理委员会，修订《院内VTE防治管理制度》，制定《院内VTE 防治管理工作方案》。

泰安市中心医院将VTE 防治中心建设工作列为一把手工程，院长担任VTE 防治管理委员会主任，主持并推动全院防治中心的建设。管委会成员包括医务部、护理部、质控部、信息中心等行政职能科室及血管外科、呼吸科、急诊科、重症医学科、介入科、麻醉科、心内科、检验科、影像科、药学部等临床医技科室负责人。

VTE 防治管理委员会负责：（1）立制度：制定奖罚结合、有效合理的规章制度促进VTE 防治工作落实，制定VTE 质量指标评价体系，将住院患者VTE 风险评估率、出血风险评估率及高危VTE 患者预防措施实施比例等纳入科主任年度绩效考核指标；（2）定流程：制定院内VTE 风险评估流程、医护工作手册，建立PE 患者救治的绿色通道和应急预案；（3）建队伍：组建VTE 快速反应团队，建立多学科联合诊疗制度，切实提高VTE 患者的救治能力；（4）搭平台：借助信息化技术，搭建医院内、区域内VTE 智能化管理平台，全面满足医生、护士、管理层、患者四大终端的不同需求，实现动态监控；建立专病数据库科研平台；（5）强培训：定期组织各层次医务人员的培训、考核，加强患者健康教育。

1.2.1.2 管理层—管委会设立院内VTE 防治管理办公室 VTE 防治管理委员会设立防治管理办公室，由医务部、护理部、质控部单独或联合检查、指导、分析、反馈全院VTE 防治管理实施情况。

1.2.1.3 执行层—科室成立院内VTE 防治管理小组 为促进VTE 防治工作向各临床科室纵深、高效开展，高危科室成立VTE 防治管理小组，科主任为第一责任人。管理小组根据科室实际情况制定本专业VTE 防治管理制度及实施方案并组织落实，实现持续改进，搭好院科两层级的桥梁。

1.2.2 健全高效严密的VTE 防治医护管一体化机制，实现多维度闭环

1.2.2.1 建立医护管一体VTE 综合防治模式 建立医护沟通机制，实现交班沟通、查房沟通、评估沟通、医嘱沟通、宣教沟通，医护双方既各司其职，又相互协作。护理人员完成VTE 风险评估，医生完成VTE 出血风险评估，医护共同制定VTE 预防策略，护士根据医生的医嘱具体实施预防措施并做好观察记录；医护共同承担患者的VTE 宣教工作；对于高危患者医护共同查房，及时调整预防措施，做好出院随访工作。医务部联合护理部制定VTE 防治质量评价标准，共同对各临床科室VTE 的防治情况进行联合督查，精准质控，靶向整改，持续改进。

1.2.2.2 建立医护管一体VTE 智能评估系统 借助VTE 智能预警评估系统，参考国内外指南推荐，有效整合病历、医嘱、检查、检验等各信息系统，实时采集VTE 风险关键指标。手术科室、非手术科室分别使用Caprini、Padua 评估模型对住院患者进行VTE 风险5 节点智能动态评估：入院2 h 内、术后、转入后、出现病情变化时、出院前。护士手工确认智能评估结果，系统自动反馈到医生端。中高危患者采用红色“栓”字标记。对VTE 中高危风险的住院患者进行抗凝药物预防前，系统自动提醒医生并智能评估出血风险，医生手工确认评估结果并制定预防措施，系统自动反馈到护士端执行医嘱。医务部、护理部、质控人员通过系统后台实时监测VTE 各个指标落实情况。

1.2.2.3 建立医护管一体VTE 区域培训制度 充分发挥医疗集团一体化组织优势，VTE 防治管理委员会定期邀请VTE专家对集团内医护管各层级人员进行专项培训，不定期到高危科室进行VTE 防治知识巡讲，提高集团内医护管VTE 防治意识，全面提升基层医疗卫生机构的VTE 防治能力。

1.2.2.4 建立医护管一体VTE 分级诊疗制度 充分发挥医疗集团一体化管理优势，上级医院做好引领、提供平台，加强医护管对应的专业技能、管理能力提升，建立统一的医疗质量控制管理体系，将分级诊疗实施到位，持续提升医联体建设水平。

1.3 观察指标

1.3.1 医护管一体化体系构建前后医护管人员VTE 防治知识水平 采用问卷星电子调查模式，问卷内容包括VTE 危险因素、风险评估、预防策略（基础预防、物理预防、药物预防）、评估软件使用及质控指标等，共20 条，每条计5 分，共100 分。随机抽取医护管共1 000 名，于一体化体系构建前后分别进行调查。

1.3.2 医护管一体化体系构建前后VTE 质控指标 随机抽取各高危科室VTE 风险为中高危患者，采用现场查看的模式，通过智能评估系统查看一体化体系构建前后医护管人员VTE风险评估率、医护管人员VTE 出血风险评估率、预防措施正确实施率等质控指标。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料表示为（n，%），组间比较行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医护管一体化体系构建前后医护管人员VTE 防治知识水平比较

问卷回收率100%。医护管一体化体系构建后，医护管人员VTE 防治知识水平得分较构建前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 一体化体系构建前后医护管人员VTE 防治知识水平得分比较（分，）

表1 一体化体系构建前后医护管人员VTE 防治知识水平得分比较（分，）

注：*与构建前相比，差异有统计学意义（t=50.754，P ＜0.05）。

2.2 医护管一体化体系构建前后VTE 质控指标比较

医护管一体化体系构建后，医护管人员VTE 风险评估率、医护管人员VTE 出血风险评估率、预防措施正确实施率较构建前明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 一体化体系构建前后VTE 质控指标比较 [名（%）]

3 讨论

3.1 “医护管一体化”VTE 防治体系有效增强医护管人员防护意识

传统的VTE 评估管理主要依靠医生、护士的主观自觉性，医护管人员尤其新入职人员对于VTE 预防缺乏认知、意识薄弱、警惕性差，导致临床上大多数高危VTE 患者未被及时发现，未得到有效预防，严重危害患者安全[8]。一旦发生VTE，患者致死和致残率高[9]。加强医护管对于VTE 的认识，提高预防和诊断意识，是医院管理者首先要解决的关键问题。

既往VTE 评估模式是由医护人员手工填写评估单，不仅工作量大，而且容易漏评、错评。泰安市中心医院成立院内VTE 防治管理委员会，从医院层面构建“医护管一体化”VTE防治体系，充分调动医务人员参与VTE 预防的积极性。

（1）多模式、多途径的医护管人员VTE 培训、医护协同评估宣教使医护管人员对VTE 风险评估及预防意识显著增强。同时，通过全方位开展科普讲座、录制科普视频、发放VTE防治手册等方式，普及健康知识，提高患者对VTE 预防的认识。本研究中，泰安市中心医院一体化体系构建后，医护管人员VTE 防治知识水平得分较构建前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

（2）智能VTE 评估系统替代传统的评估表单，将“被动式”的评估转变为“主动式”的评估。通过实时风险提醒、智能预警评估，最大限度节省医护工作时间，改善医务人员繁重的评估工作，提高评估的准确性、及时性，增强医护人员评估依从性和评估意识。

3.2 “医护管一体化”VTE 防治体系有效规范血栓防治流程

VTE 防治不仅是某一个科室的工作，而且是全院全员需要共同面对的工作；VTE 防治不仅是某一个阶段的工作，而且是院前、院内和院后（家庭）全程需要共同管理的工作[10]。泰安市中心医院自构建“医护管一体化”VTE 防治体系后，VTE风险评估率、VTE 出血风险评估率、预防措施正确实施率较构建前明显增高。泰安市中心医院建立管理+医疗+护理三位一体的院内VTE 防治体系，实现院科两级联动，VTE 智能预警评估信息系统的应用有效推动了静脉血栓栓塞评估的开展[11]，提高了静脉血栓栓塞评估率，使静脉血栓栓塞预防管理程序化、规范化、制度化。泰安市中心医院持续强化血栓防治观念，提高全员VTE 认识，以信息化为支撑，规范血栓防治流程，使用标准化干预路径[12]，进一步完善医院管理体系，提高VTE防治整体临床诊治水平。

通过构建医疗+护理+管理三位一体的院内VTE 综合防治体系，加强多学科协同合作，不断提高院内VTE 临床诊疗水平，逐步改进院内VTE 管理质量，推进多环节稳步融合，切实提高医疗质量，保障医疗安全。