某三甲医院2020 年急诊静脉应用糖皮质激素的用药分析

任燕，杜倩，苟静惠，戴黎阳，卜鑫珏

重庆医科大学附属第三医院药剂科，重庆401120

糖皮质激素（glucocorticoid，GCs）是由肾上腺皮质球状带分泌的类固醇激素，药理作用广泛且强大，如抗炎、抗休克、免疫抑制等，但同时也有感染加重、结核扩散、股骨头坏死等不良反应，严重者甚至可危及生命［1］。由于临床应用广泛，GCs 药物的滥用及不合理用药现象也非常突出［2］。医疗机构普遍对急诊静脉输液的门槛设置较低，急诊医生可能对静脉应用GCs 药物的适应症把控不严，对患者健康造成较大影响。

为规范GCs 药物的临床应用，保障患者用药安全，2011 年2 月，原卫生部发布了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》［3］；2020 年，糖皮质激素急诊应用共识专家组发布了《糖皮质激素急诊应用专家共识》［4］；在同年国家卫生健康委员会发布的《三级医院评审标准》（2020 年版）［5］中，在药事管理专业医疗质量控制指标中首次纳入了“急诊患者糖皮质激素静脉使用率”。然而，目前有关急诊患者静脉应用GCs 药物情况的相关研究尚未见公开发表。因此，本研究回顾性分析了本院2020 年度713张急诊处方中静脉应用GCs 药物的使用情况，以期为医疗机构对该类药物在急诊的临床管理提供依据。

1 资料与方法

本院为国家三级甲等综合医院，急诊涵盖内科、外科、眼科、妇科、耳鼻喉、儿科等，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的医疗体系。本研究数据来源于本院信息系统（HIS）中2020 年1 月1 日～12月31 日急诊静脉使用GCs 药物的患者信息。选取的数据类型包括患者的一般信息、药品名称、用法用量、联合用药、临床诊断等。采用Excel 2007进行数据汇总与分析。

2 结果

2.1 一般资料比较

共选取急诊处方64 069 张，其中含静脉应用GCs药物的处方713张（1.11%）；共涉及患者571例，其中男性302 例（52.89%），女性269 例（47.11%）；平均年龄46 岁，最大年龄98 岁，最小年龄1 岁；18～39 岁患者占比最多（46.76%），其次为40～64岁患者（28.02%），未成年人（<18 岁）占比最少（5.95%）。见表1。

表1 患者一般资料比较

2.2 静脉应用GCs 药物品种及使用率

713 张处方中共涉及3 种静脉应用GCs 药物，使用最多的是甲泼尼龙，共计471 张（66.06%）。其次是地塞米松，共计238 张（33.38%）。氢化可的松使用率最低共计4 张（0.56%），且均为儿科使用。

2.3 静脉应用GCs 药物治疗的疾病分布情况

按照《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》［3］，对急诊患者静脉应用GCs 类药物的主要疾病诊断分为7 类。使用例次最多的是过敏相关急症，有处方291 张（40.18%），其中268 张处方诊断为皮肤相关过敏反应，如过敏性皮炎（急性荨麻疹、接触性皮炎、药疹等）。其次是感染类疾病，有处方158 张（22.16%），其中82 张处方用于改善上呼吸道感染（如急性喉炎、急性扁桃体炎等），30 张处方用于下呼吸道感染（多为重症肺炎、伴器官衰竭的肺部感染等）。在呼吸系统相关疾病中，共有137张处方（19.21%），主要用于慢性阻塞性肺疾病的急性加重期。见表2。

表2 静脉应用GCs 治疗的疾病分布情况

2.4 静脉应用GCs 剂量对比分析

对3 种静脉应用GCs 药物在各类疾病中的平均剂量进行统计，统一换算成泼尼松的等效剂量进行对比分析，即氢化可的松20mg=泼尼松5mg=甲泼尼龙4mg=地塞米松0.75mg。对比结果可知，地塞米松与甲泼尼龙总平均剂量相当，二者的炎症性疾病和骨科相关疾病的平均剂量均较高，弱效GCs 药物氢化可的松使用量较小，仅有4 例病例，皆为儿科急性喉炎患者。见表3。

表3 静脉应用GCs 在各类疾病的平均剂量

2.5 联合用药分析

统计总处方数量、疾病类型（排名前3 位）及联合用药品种（排名前3 位）的情况。结果显示，各类疾病联合用药的总处方数占比较高，均在90%左右。联合用药品种中，异丙嗪、抗菌药物、多索茶碱等药品使用频次较多。见表4。

表4 联合用药分布情况

2.6 合理性分析

713 张静脉应用GCs 处方中存在不合理处方12 张，不合理用药率占比1.68%。不合理用药情况分别为无适应症用药6 例（0.84%）；适应症不适宜3 例（0.42%）；溶媒选择不适宜2 例（0.28%）；联合用药不适宜1 例（0.14%）。见表5。

表5 合理性分析

3 讨论

本院为国家三级甲等综合医院，服务辐射重庆及周边省市180 余万人口。本院2020 年急诊患者就诊量7.5 万人次，主要就诊科室为急诊内科、外科、儿科、妇科、耳鼻喉科等，可以作为部分综合性医院急救部门的收治情况参考。由于CGs 最容易滥用的风险点在于静脉使用，口服一般是治疗轻微的、有适应症的疾病，所以本文纳入的所有人群都是静脉使用CGs 的患者。《三级医院审评标准》（2020年版）［5］中也强调了要对静脉使用CGs 进行指标监控。静脉应用包括静脉滴注、静脉注射等通过静脉给药的途径。目前，急诊静脉应用GCs 药物尚无相关文献对这一数据进行报道，从本研究数据来看，其仅占全部处方的1.11%。

本院急诊静脉应用GCs 药物主要用于过敏相关急症、感染类疾病、呼吸系统类疾病。选择GCs 药物品种时，普遍倾向于抗炎效力较强的强效GCs 药物（如地塞米松）与中效GCs 药物如（甲泼尼龙）。强效激素抗炎效力强，作用时间长，但不宜长疗程用药［6］，适合于急症患者。仅个别儿科患者（均为急性喉炎）选择弱效GCs 药物。弱效激素作用时间短，但不良反应相对较小，更适于儿科患者。

超过40%静脉应用GCs 的患者为过敏相关急症，诊断为过敏性休克仅11 张处方，其中8 张处方合并使用肾上腺素。过敏相关急症中，一线药物为肾上腺素［7］，GCs 药物应为二线用药，主要是联合一线药物使用。静脉应用GCs 药物最多的疾病诊断为过敏性皮肤疾病，如过敏性皮炎、急性荨麻疹、接触性皮炎、药疹等。此类疾病中，症状严重者具有静脉应用GCs 药物的用药指征，该类患者大多选择中强效GCs 药物。

GCs 在感染类疾病的使用存在争议。《糖皮质激素急诊应用专家共识》［4］推荐部分重症肺炎、脓毒性休克、病毒性心肌炎、急性细菌性脑膜炎等重症患者可使用GCs 药物。在本研究中，上呼吸道感染相关诊断中静脉应用GCs 药物主要为急性喉炎、急性扁桃体炎等。推测其用药目的，可能为减轻喉部炎症反应症状，避免软组织肿胀堵塞气道，也可认为具有用药指征。但仅根据处方诊断、不结合病历描述的情况，可能存在部分因感染导致发热而无GCs 用药指征的情况。回顾性点评难以全面掌握患者就诊时具体病情，临床还需根据患者就诊实际情况，酌情慎用GCs 药物，并做好用药原因记录。

总体来说，急诊医生普遍具有合理使用静脉应用GCs 的用药意识，但仍存在不合理使用GCs 现象，不合理处方占比1.68%。个别单一诊断（如发热）属于无适应症用药。发热是病毒或细菌等病原体引起的，使用GCs 不仅没有杀菌、抗病毒作用，而且会降低机体的免疫防御力，激发或加重感染，掩盖患者病情，增加了治疗的难度［8-9］。地塞米松磷酸钠注射液说明书要求用5%葡萄糖注射液稀释，用生理盐水稀释属于溶媒选择不适宜，可出现配伍禁忌。此外，1 例支气管哮喘（重度持续）患者合并消化道溃疡史，使用GCs 联用非甾体抗炎药，前者具有刺激胃黏膜和促胃蛋白酶分泌作用，后者可直接损伤胃黏膜，因此两者联用可能加重消化道溃疡［10］，存在联合用药不适宜问题。

综上，本院急诊静脉应用GCs 药物处方比例较少，总体应用较为合理，但仍存在少数用药指征不明的情况。医生应结合患者个体情况与疾病表现，严格把握静脉应用GCs 药物临床应用指征，避免无理由的大剂量、长疗程用药，警惕GCs 药物不良反应。作为药学专业技术人员，药师应熟悉并不断更新临床知识与各科指南、加强药师队伍培训、提高医嘱审核能力。如定期组织临床医师进行专业知识培训与考核，提高医师整体专业素养，增强对药物的认知，促进合理用药。本研究将急诊静脉应用GCs 药物纳入处方点评范畴，及时干预不合理处方，并进行详细的用药分析，以期为GCs 药物合理使用提供临床依据。