医用臭氧膝关节内注射与膝周痛点注射联合治疗膝骨性关节炎的疗效观察

张强强，杨光，魏余晋，杨丹丹，李尧

（天津中医药大学第一附属医院骨科，天津 300000）

0 引言

膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis,KOA）为临床中老年人常见退行性慢性骨关节疾病，主要以关节基质崩解和关节软骨退行性变为主要病理特征，主要临床症状表现为疼痛、肿胀、功能活动障碍等，严重影响患者的生活质量。据一项流行病学调查显示，我国KOA 患病率在60 岁以上约为50%，75 岁以上约为80%[1]。而随着我国人老龄化的到来，KOA 对社会家庭造成沉重的经济负担，以及严重影响患者的生活质量。而当下对于治疗KOA 尚无特效疗法，轻度KOA 患者常采用非甾体抗炎药、膝关节玻璃酸钠注射、以及针灸、中医药等对症治疗，重度KOA 患者常行人工关节置换术[2]。因此寻找一种能改善KOA 临床症状减缓关节退变进程的治疗手段是十分必要的。马洪良[3]等做的一份Meta 分析表明，医用臭氧膝关节注射同玻璃酸钠联合使用治疗膝关节骨性关节炎的效果显著，本研究通过收集我院80 例膝关节骨性关节炎患者，分组治疗，分析医用臭氧膝关节内注射与膝周痛点注射联合治疗膝关节骨性关节炎的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2021 年3 月至2021 年9 月在我院门诊治疗室进行膝关节注射治疗的单侧膝关节骨性关节炎的患者72 例，采用简单随机化分组法将其分为对照组和观察组，各36 例。对照组男13 例，女27 例；年龄52～85 岁，平均（67.67±7.464）岁；病程5 个月～13 年，平均（5.09±2.51）年；观察组男16 例，女24 例；年龄52～80，平均（67.17±7.38）岁；病程2 个月至15 年，平均（5.07±3.25）年。两组患者在性别、年龄和病程等一般资料对比差异无统计学意义，（P＞0.05），具有可比性。

KOA 诊断标准：符合2009 年美国风湿病学会制定的骨关节炎诊断标准；①进一个月内出现膝关节活动受限，疼痛感明显，运动时疼痛感加重；②膝关节X线正位片、侧位片结果显示膝关节骨性膨大，并至少符合下列一项；①年龄＞50 岁；②晨僵＜30min；③膝关节活动时有摩擦感/音[4]。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：①符合膝关节骨性关节炎诊断标准的患者；②对治疗药物无变态反应的患者；③入组前一个月未接受其他治疗方式，在观察期间拒接其他治疗方式并能接受随访的患者；④签署知情协议书。

排除标准：①有类风湿性关节炎、痛风等病史者；②膝关节周围存在皮肤破损或近期膝关节存在外伤者；③对治疗药物过敏者；④患者依从性差，不能配合研究观察者；⑤患有严重的内科疾病。

1.3 治疗方法

对照组：取仰卧位屈膝，暴露治疗部位，进针点取外侧膝眼入路，治疗期间严格无菌操作，进针后回抽无血，如有积液抽尽，注射1%利多卡因1～2mL 关节腔麻醉，注入2.5mL 的玻璃酸钠注射液（厂家：上海景峰制药有限公司；批准文号：国药准字H20000643），治疗后无菌敷料覆盖穿刺点。1次/周。每周1次，4 周为1疗程。

观察组：准备同前，并在准备期间寻找膝周压痛点并标记。在膝关节注射玻璃酸钠后选取同样通道，注入10～15mL，30μg/mL 医用臭氧（德国卡特臭氧发生器），随后在选取压痛点标记处，以1%利多卡因皮下麻醉，向压痛点部位注入2～5mL 医用臭氧（以病人胀痛忍耐度为注射量依据），注射完毕后轻轻按揉注射部位加速臭氧弥散。治疗后同样无菌敷料覆盖穿刺点。1 次/周。每周1次，4 周为1疗程[5]。

1.4 观察指标及疗效评价

1.4.1 疼痛评分

采用视觉模拟评分法（VSA），采用1 条10cm的直尺，标明0～10cm 的刻度，让患者在直尺上标出自己疼痛或功能受限程度的相应位置，作为测量受试者主观疼痛感觉的标准。

1.4.2 WOMAC 量表

膝骨关节炎指数可视化量表加拿大西安大略省麦柯马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表（WOMAC）包括分为疼痛、僵硬、关节功能三个维度，共24 个条目，采用VAS 评价对每一项问卷问题评分，分值数越高，代表整体功能越差，总分评价：重度≥120 分；中度为80～120 分之间；轻度≤80 分[6]。

1.4.3 疗效评价

根据《中药新药临床研究指导原则》，结合患者的膝关节功能来评定治疗的有效性，分为显效、有效、无效为三个等级。显效：疼痛缓解＞70%，功能基本恢复；有效：疼痛大部分缓解＞50%，功能大部分恢复；无效：疼痛缓解＜30%，疼痛无明显减轻，功能无恢复。其中治疗总有效率＝显效率+有效率[7]。

1.4.4 存在压痛点人数

在患者进行治疗前，通过查体确定患者是否存在压痛点，标记，并记录人数，以及经过治疗后4周、12 周存在压痛点的人数。

记录治疗前、治疗后4 周的VAS 评分、WOMAC评分；随访12 周时的VAS 评分、WOMAC 评分和疗效评价。

1.5 统计学方法

本次研究的所有数据均采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 统计学分析

两组患者在治疗前VAS、WOMAC 评分基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗后4 周、12 周的数据对比上，观察组均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）见表1。

表1 两组患者治疗后的VAS、WOMAC 评分比较的比较（分，±s)

表1 两组患者治疗后的VAS、WOMAC 评分比较的比较（分，±s)

注：组间结果比较，P＜0.001。

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2.2 疗效评估

观察组KOA 炎患者12 周后的总有效率为94.44%，高于对照组（86.11%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗有效率对比[n(%)]

2.3 存在压痛点人数及占比

观察组KOA 患者在完成一个周疗程治疗后存在压痛点人数最少占比（11.1%）低于对照组（47.2%），治疗后12 周人数统计同样低于同时期对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者存在压痛点人数及占比[n(%)]

3 讨论

王斌等[8]通过一项Meta 分析显示，我国KOA患病率为18%，而依据2018 版骨关节炎诊疗指南显示我国有症状KOA 的患病率为8.1%[2]，现有调查均支持KOA 在所有骨关节炎（Osteoarthritis，OA）中发病率位居第一[1,2]，考虑到目前我国庞大的老年人群基数，以及潜在的中老年KOA 患病人群，KOA 患病群体对社会医疗及家庭经济的负担压力是巨大的[8]。因此寻找一种简便、廉价治疗KOA 的方式已刻不容缓。KOA 是以膝关节软骨进展性退变为核心，在机械磨损、生物力学改变、身体激素水平改变、炎性反应等复杂的病理作用下，引起关节内滑膜、关节囊、软骨下骨和关节外肌腱、脂肪组织、滑囊等不同程度的慢性炎症，并最终导致膝关节整体生物学力线的改变以及多伴有关节边缘骨赘的形成和膝内滑膜炎[9]。KOA 主要临床表现为膝关节肿胀、僵硬、疼痛等症状，其中疼痛是影响病人生活质量的主要因素，导致疼痛的炎性反应刺激膝关节内滑膜等软组织，引起滑膜大量分泌滑液，而滑液中大量的炎性因子又进一步会加剧疼痛，同时能破坏膝关节正常组织，引起广泛性的膝周软组织黏连导致僵硬。疼痛除了关节内外，尚可因为膝关节内复杂的炎性反应对膝周围软组织的浸润，而在膝关节内外侧间隙处或者髌骨周围找寻到压痛点，部分病人可在鹅足肌腱、髂胫束、股二头肌止点等处发现压痛点，部分痛点甚至可以达到腓骨头以及内侧腓肠肌肌腹处。KOA 目前临床治疗的核心在于延缓关节软骨的退变进程，同时通过各种手段消除炎性疼痛，改善膝关节肿胀、僵硬情况，提高患者生活质量。近年来通过对膝关节的治疗方式研究发现，医用臭氧联合玻璃酸钠在膝关节注射方面相较于单一的玻璃酸钠注射或者臭氧注射往往能取得更良好的治疗结果[3,4,6,7,10]。臭氧作为一种在临床上应用广泛的除痛手段，因本身具有强氧化性外，可以通过一系列复杂的抑制炎性反应从而起到镇痛、消炎的作用。其针对KOA 的治疗机制主要包括以下几个方面：①通过降低膝关节内白介素-1（IL-1），肿瘤害死因子-α（TNF-α）两种细胞因子的合成与释放而延缓膝骨关节炎病程的进展；②通过下调软骨内基质金属蛋白酶（MMPS）的表达，降低其对关节软骨基质的破坏，以及对软骨细胞的损伤；③通过抑制膝关节内氧自由基（NO、ROS、MDA 等）的合成与释放，中和各种炎性因子的受体等，削弱关节内炎性反应，从而起到镇痛，消炎的作用[11-12]。并且因为臭氧本身的廉价性，应用时操作简便，治疗过程中的低创性以、无明显耐药性以及无明显不良反应等优点，值得在临床上推广应用。医用臭氧在使用过程中需要注意的是根据多项动物实验表明高浓度的臭氧则会加重关节的损伤，当使用浓度大于40μg/mL 的医用臭氧会导致关节软骨组织结构破坏[2,5,10,12]，目前临床推荐使用浓度范围为25～30μg/mL 的臭氧浓度治疗效果最佳[10]。因此本研究选用的是30μg/ml 医用臭氧，膝关节内注射与压痛点注射浓度一样。

本次的研究结果显示，两组患者在治疗前VAS评分、WOMAC 评分差异无统计学意义（P＞0.05）的情况下，经过分组治疗后观察组的VAS 评分：4周（1.92±1.03）分、12 周（1.61±0.90）分；WOMAC评 分：4 周（50.69±11.41）分、12 周（49.97±9.52）分均优于对照组的VAS 评分：4 周（2.97±1.02）分、12 周（2.72±1.42） 分；WOMAC 评 分：4周（64.83±12.84）分、12 周（64.61±12.44）分，数据差异具有统计学意义（P＜0.001）。两组患者在12 周的疗效评估显示，观察组总有效率94.44%，其中显效占69.44%，高于对照组总有效率86.11%，其中显效占38.89%，两组患者的效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组显著优于对照组，并在在显效方面占比更多。两组患者经过治疗后膝周存在压痛点的病人均减少，观察组明显优于对照组，切在治疗一个周期结束时存在压痛点病人占比最少（11.1%），而治疗后12 周存在痛点的病人数目均有反弹，在统计中同时发现存在压痛点的病人相较于治疗前压痛点数目明显减少，观察组12 周时统计发现存在压痛点的数目较治疗前明显减少。经以上统计，可以证明医用臭氧的使用对解除膝关节疼痛清以及膝关节功能的恢复发挥了至关重要的作用。

综上所诉，相较于单纯膝关节玻璃酸钠注射，联合医用臭氧关节内注射与膝周痛点注射在改善膝关节疼痛、恢复膝关节功能上的临床效果更具有优势，同时联合用法可以提高患者治疗后的总有效率，且有显效上更为突出。同时臭氧在膝周痛点的注射也可以明确减少膝周痛点存在的情况。值得在临床上推广应用。