改良直肠黏膜袖状切除肠壁折叠术治疗直肠脱垂患者的效果及安全性分析

罗义贺

舞钢市人民医院普通外科，河南舞钢 462500

直肠脱垂（RP）临床发病率较低，多见于经产妇、老幼体弱者，数据显示，在肛肠疾病中，其发病率约为0.4%～2.1%［1］。目前，对于RP患者，临床以外科手术治疗为主，常用入路包括经腹入路、经会阴入路，但创伤较大，导致患者术后恢复时间较长。直肠黏膜袖状切除肠壁折叠术（Delorme术）为经会阴入路的微创术式，能最大程度切除脱垂直肠，折叠肠肌、缩短肠壁，有效稳定直肠正常解剖部位，但其复发率、并发症较多［2］。为提高治疗效果，临床对Delorme术进行改良，如基于Delorme术联合实施肛管后方修补术、肛提肌成形术进行治疗，但学者对其在临床应用价值方面的研究较少。基于此，本研究选取舞钢市人民医院收治的78例RP患者，通过分析围术期情况、肛门直肠压力、复发率等指标变化，探讨改良Delor⁃me术的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月—2019年5月舞钢市人民医院收治的78例RP患者作为研究对象，经医院医学伦理委员会审核批准，依照随机数表法分为两组，每组各39例。对照组女17例，男22例，年龄48～73岁，平均年龄（60.59±6.04）岁，病程3个月～6年，平均病程（3.11±1.08）年，脱垂长度3～11cm，平均长度（7.05±1.64）cm；观察组女19例，男20例，年龄48～74岁，平均年龄（62.13±5.80）岁，病程3个月～6年，平均病程（3.42±0.96）年，脱垂长度3～11cm，平均长度（7.71±1.45）cm。两组患者一般资料（性别、年龄、病程、脱垂长度等）具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均经临床诊断为RP，并经病理检查确诊；表面黏膜存在同心环皱襞；拟行手术治疗并符合手术指征；脱出部分表现为两层肠壁折叠，且触诊较厚；肛门、脱出肠管间存在环状深沟；知情本研究并签署同意书；血液、免疫功能正常。排除标准：肛周脓肿；阴部神经性病变；肛瘘；肛门手术史；肝肾功能障碍；合并严重心脑血管疾病。

1.3 方法

两组患者术前均完善电子结肠镜等相关检查，并于术晨使用温肥皂水清洁灌肠。对照组接受经腹直肠脱垂悬吊固定术，观察组接受改良Delorme术。

1.3.1经腹直肠脱垂悬吊固定术在全麻的情况下，于骶骨水平处剖开腹膜，至对侧腹膜，游离直肠，至尾骨尖，在不切断侧韧带情况下提起直肠，在骶骨前筋膜处用丝线固定直肠后壁，缝合如下：骶骨中部双侧缝1针、下缝1针、上缝2针，钳起子宫膀胱腹膜，并于垂直中线处切开，高位封闭直肠侧壁腹膜，横向折叠直肠、乙状结肠前侧，缝合，共3排，4针/排，排间距为3 cm，术毕。术后患者呈头低足高卧床位，常规使用抗生素预防感染，由流质食物向软质食物过度，排便控制4～5 d，卧床时间为2周。

1.3.2改良Delorme术术前常规备皮，取膀胱截石位，行硬膜外麻醉，用组织钳将脱垂组织牵拉至肛门外，消毒清洗脱垂黏膜，然后注射1∶2 000 000肾上腺素生理盐水，以剥离黏膜、减少出血；用电刀环形向下剖开距离齿状线1 cm处的黏膜，至脱垂顶点，环形切除剥离后的黏膜，止血；对称钳夹远近端黏膜，使用可吸收缝合线（2-0）缝合，进针点为远端黏膜，并在肌层折叠下缝合4～5针，出针点为近端黏膜，完成黏膜断端吻合；在贴附肛门后方作7 cm切口，剖开皮肤、皮下组织，游离肛提肌、肛门内外括约肌，肛提肌、肛门外括约肌使用2-0可吸收缝合线重叠缝合，肛门内括约肌使用3-0可吸收缝合线折叠缝合，关闭切口，术后处理同对照组。

1.4 观察指标

（1）围术期情况，包括手术及住院时长、术中失血量、住院花费。（2）术前、术后1年肛门直肠压力，包括最大静息压、最大收缩压、直肠感觉容量。（3）术前、术后1年便秘情况，采用Longo便秘评分（0～40分）评估，共8个条目，0分表示肛门功能正常，40分则表示严重便秘［3-4］。（4）术前、术后1年失禁情况，采用Wexner失禁评分（0～20分）评估，共8个条目，0分表示肛门功能正常，20分表示完全失禁［5-6］。（5）并发症。（6）术后1年复发率。以患者再次出现临床症状为复发标准。（7）治疗满意度。术后1年使用自制满意度调查表随访治疗满意度，评估内容包括肛门恢复情况、治疗效果、疼痛程度等，总分100分，＜70分为不满意，70～89分为满意，≥90分表示非常满意。总满意包括满意、非常满意。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况

观察组术中失血量、住院花费较对照组少，住院时间较对照组短，手术时长较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期情况（±s）

表1 两组患者围术期情况（±s）

组别术中失血量（mL）手术时长（min）住院时间（d）住院花费（元）观察组（n=39）对照组（n=39）t值P值124.82±40.39 153.71±50.28 2.798 0.007 152.67±15.89 123.76±14.01 8.523＜0.001 13.07±4.59 20.16±5.48 6.194＜0.001 14 591.06±4 782.34 21 058.17±5 171.90 5.734＜0.001

2.2 两组患者肛门直肠压力情况

术后1年，两组患者肛门直肠压力均得到改善，且与对照组对比，观察组最大静息压、最大收缩压较高，直肠感觉容量较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肛门直肠压力情况（±s）

表2 两组患者肛门直肠压力情况（±s）

术后1年，观察组失访1例，对照组失访2例，a表示与同组术前比较， P＜0.05。

组别观察组（n=38）对照组（n=37）t值P值最大静息压（mmHg）术前42.59±5.80 44.37±6.31 1.297 0.199术后1年64.08±7.51a 55.13±6.09a 5.660＜0.001最大收缩压（mmHg）术前83.16±4.58 84.37±5.12 1.100 0.275术后1年95.23±5.61a 88.49±5.30a 5.345＜0.001直肠感觉容量（mL）术前59.12±6.07 60.54±7.33 0.932 0.354术后1年30.29±5.18a 39.61±6.02a 7.193＜0.001

2.3 两组患者便秘情况、失禁情况

术后1年，两组患者Longo便秘评分、Wexner失禁评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者便秘情况、失禁情况（±s）分

表3 两组患者便秘情况、失禁情况（±s）分

术后1年，观察组失访1例，对照组失访2例，a表示与同组术前比较， P＜0.05。

组别观察组（n=38）对照组（n=37）t值P值Longo便秘评分术前12.37±1.56 11.80±1.71 1.538 0.128术后1年5.04±0.62a 8.49±0.71a 22.432＜0.001术后1年3.05±0.61a 5.63±0.69a 17.168＜0.001 Wexner失禁评分术前13.06±1.85 12.27±1.62 1.976 0.052

2.4 两组患者并发症发生情况

两组患者并发症发生率对比，观察组（7.69%）较对照组（25.64%）低，差异有统计学意义（χ2=4.523，P＜0.05）。

2.5 两组患者治疗满意度、复发率情况

术后1年，观察组治疗满意度（92.11%）较对照组（72.97%）高，复发率（2.63%）较对照组（21.62%）低，差异有统计学意义（χ2=4.789、4.730，P＜0.05）。

3 讨论

经腹直肠脱垂悬吊固定术为既往较为常用的术式，但其操作过程较为复杂，术后感染等并发症发生率较高。Delorme术为近年微创术式，术中无需经腹腔进行操作，能有效减少手术创伤，减轻对机体的干扰，促进术后恢复，但其复发率较高，且不能有效解决患者术后肛门直肠解剖、功能方面的问题。有研究［7］指出，改良Delorme术治疗RP患者，可取得可靠的远期效果。RP患者临床多存在不同程度的大便失禁、便秘等症状，经腹手术治疗后，便秘患者仍然较多，而经会阴手术进行治疗，可有效改善以上症状，提高治疗满意度。本研究结果提示，RP患者接受改良Delorme术治疗，能减少术中失血量，促进术后恢复，改善肛门直肠压力，提高治疗满意度，且花费少、并发症发生率低，但手术时间较长。其主要原因为：经腹手术术中需游离直肠周围组织，可损伤直肠神经，而改良后的Delorme术不仅经会阴进行操作，不必经过盆腔、腹腔，可有效减少术中失血量，且术中无需显露骶前组织、盆腔侧壁血管神经丛，能有效减少直肠神经损伤，降低相关并发症发生风险，促进术后恢复，还能改善患者临床症状，进而提高治疗满意度，此外，术中在黏膜下注射肾上腺素稀释液，并用电刀进行游离，可有效减少出血；而手术时长较长主要与该术式将Delorme术与肛管后方修补术、肛提肌成形术进行联合治疗有关。另外，本研究结果表明，RP患者接受改良Delorme术治疗，能降低复发率。本研究结果表明，RP患者接受改良Delorme术治疗，还能改善便秘、大便失禁情况，可在一定程度上助力患者生活质量提高。

综上所述，RP患者接受改良Delorme术治疗，能减少术中失血量，促进术后恢复，改善肛门直肠压力、便秘及大便失禁情况，降低复发率，提高治疗满意度，且花费少、并发症发生率低，但手术时间较长。