督导式教学门诊在眼科住院医师规范化培训中的实践

陈迪，于伟泓，张潇，张美芬

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科，北京 100730)

门诊是临床医生工作的重要场所。随着医疗水平的进步和医保政策的引导，越来越多的眼科疾病可以通过门诊诊治解决,尤其是近年来日间手术在眼科得到了蓬勃发展，需要住院治疗的眼科患者越来越少，眼科住院医师很难通过病房教学参与疾病全病程管理；而住院患者病情往往较重，导致病房教学的疾病谱存在严重偏倚，眼科住院医师也很难通过病房教学参与常见病、多发病的诊治全过程[1-2]。因此，门诊教学在眼科临床教学中的地位变得越来越重要，是培养眼科医师职业胜任力的重要途径，也是眼科住院医师规范化培训(简称规培)的重要组成部分[3-4]。

教学门诊包括观摩式、助手式和督导式3种形式。督导式教学门诊要求学员相对独立地完成接诊患者的全过程，向带教老师汇报病例，与老师共同决策下一步诊疗计划，并与患者完成沟通的全过程[5]。这是一种以住院医师为中心，培养住院医师在真实临床场景中运用知识技能能力的门诊带教模式，属于医学教育“米勒金字塔”的塔尖部分，具有较高的临床带教意义[6]。本研究探讨在眼科住院医师规培过程中设立督导式教学门诊的实践过程和教学效果，现就相关结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择在中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科接受住院医师规培的第2、3年学员共15名，随机选择其中8名参加教学门诊，7名暂不参加教学门诊；带教老师为3年以上主治医师9名、副主任医师3名及主任医师4名，共计16名。

1.2 教学门诊具体实践过程

设立每周五下午为固定的教学门诊时间，每次安排1名带教老师和2名学员出诊，带教老师和学生比为1:2。学员按月轮换，每月出诊学员固定；带教老师每周轮流排班，每月出诊的带教老师亚专业各不相同，使得学员看到的病种更加丰富全面。教学门诊号源设置上限为12个。教学门诊分为准备、观察评估、展示和反馈4个阶段，首先开诊前10 min由带教老师向学员讲解教学目的、要求、门诊礼仪和门诊常见疾病处理原则；随后由学员独立完成问诊和查体步骤，向老师汇报病情；接着老师复核学员临床诊治过程并与学员讨论治疗方案，保障临床医疗的安全与质量；最后由老师向学员反馈存在的问题和改进的方向。

1.3 教学效果评价与反馈

教学门诊开展4个月后，通过问卷调查的形式分别采集带教老师和学员的反馈意见和参加意向；并举行临床技能考核，对参加过教学门诊学员(参与组)和暂未参加教学门诊学员(对照组)的临床技能进行评估。本研究采用实战式临床演练评估住院医师临床技能，即随机抽取患者考核住院医师问诊、查体、病例总结汇报及书写能力，考官根据提前设定的评估标准对住院医师进行打分并形成反馈意见。具体评估项目包括医患沟通能力、操作技能评分、辅助检查分析、病历书写和现场提问等方面，总分100。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件分析数据。对于正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)描述，采用独立样本t检验；计数资料采用百分比表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查反馈

参与教学门诊的16名带教老师和8名学员均参与了问卷调查。针对带教老师的调查问卷结果显示：所有老师认为开展教学门诊很有必要，督导式教学门诊在教学效果和形式上优于传统门诊带教并且可以提高学员的临床独立诊疗能力、医患沟通能力和临床决策能力，并愿意继续参加教学门诊；87.5%(14/16)的老师认可督导式教学门诊可以提高学员的职业素养(图1A)；50%(8/16)的老师认为督导式教学门诊额外占用很少部分的临床工作时间(图1B)；68.8%(11/16)认为对带教老师门诊工作量和绩效完全没有或基本没有影响(图1C)；62.5%(10/16)完全不担心或基本不担心患者有意见(图1D)；在进一步改进方面，56.3%(9/16)的老师希望可以提前筛选患者，50%(8/16)认为学员出诊前应做好充分准备，43.8%(7/16)认为需要合理增加出诊单元，37.5%(6/16)认为可以进一步减少号源，31.3%(5/16)的老师希望一对一带教。此外老师还反馈学员对部分专业性较强的疾病认识不全面、检查及治疗原则掌握不足、临床思维较为欠缺等不足之处，认同教学门诊是学员从跟诊到独立出诊的较为完善的过渡模式。

图1 带教教师对教学门诊开展情况调查问卷的反馈(n=16)Figure 1 Questionnaire feedback of the teachers regarding supervised teaching clinic (n=16)

针对学员的调查问卷结果显示：所有学员认为参加督导式教学门诊很有必要，在教学效果和形式上优于传统门诊带教，参加教学门诊提高了临床独立诊疗的信心、疾病的诊治水平、医患的沟通能力、临床的决策能力和医师职业素养，并对教学门诊的安排、带教老师的教学态度和水平表示满意，并表示愿意继续参加教学门诊，其中87.5%(7/8)的学员表示非常愿意继续参加；在不同职称带教老师方面，37.5%(3/8)的学员表示中级职称带教更好，37.5%(3/8)表示无法判断，12.5%(1/8)表示高级职称带教更好，12.5%(1/8)表示没有区别；学员认为中级职称老师带教更好的原因一是病种以常见病为主，病种比较丰富，且多为首诊患者，所遇到的病种与自己出诊比较类似，增加常见门急诊疾病的认识和诊疗水平；二是与老师相处起来更放松、更接近，可以互相探讨学习经过和诊疗思路，老师更容易理解学员并从学员的角度给予辅导；学员认为高级职称老师带教更好的原因包括患者往往病情复杂、检查齐全，一定程度上教学意义更大，可以学到更多亚专业的诊疗思路，并且更加强调人文关怀。在进一步改进方面，75.0%(6/8)的学员认为需要提前筛选合适患者，62.5%(5/8)希望增加教学门诊机会，37.5%(3/8)希望出诊前老师提前和学员沟通接诊注意事项，25.0%(2/8)认为可以进一步减少号源。此外，学员还表示参加教学门诊是非常好的主动学习模式，老师的言传身教受益终身，希望在老师何时进行干预方面制订更加个性化的带教规范。

2.2 教学效果评估

在8名学员完成4次督导式教学门诊轮转后，举行临床技能考核，参与组的技能考核得分为96.25±1.48，对照组得分为92.79±2.19，差异有统计学意义(t=3.631，P＜0.05)。

3 讨论

门诊教学是培养合格眼科医师的重要途径。传统门诊带教往往以助手式带教为主，由于教学医院门诊患者众多，学员大多只负责问诊、书写病历或者开具医嘱等书面工作，甚至连检查患者的时间都没有，这导致学员的临床学习大大受限。本研究通过合理排班、限制号源等措施，充分利用科室优质的教学资源，在保证临床工作量的前提下设置督导式教学门诊，得到了带教老师和学员的积极响应及一致认可，获得了较好的教学效果，具有实际可行性和可持续性。

督导式教学门诊可以充分发掘学员的学习主动性，锻炼学员独立接诊的能力，让学员逐渐脱离“请示上级医师”的思维依赖性。与住院患者不同的是，门诊患者多为首诊病例，甚至没有做过任何化验检查，因此学员可以摆脱既往诊断的影响，真正的从临床症状出发进行诊断和鉴别诊断，从而有效地锻炼临床思维[7-8]。除了医疗诊治方面的能力锻炼，教学门诊还能通过临床真实场景磨练学员的医患沟通、人文关怀等方面的能力，而这正是成为一名优秀临床医师必不可缺的素质[9-10]。

教学门诊开展过程中比较担心的是带教是否影响临床工作以及患者是否会有意见。本研究通过合理排班，安排多位老师轮流出诊，大大减少了对个人门诊量的影响，大部分老师都认为教学门诊不影响临床工作量；通过限制号源，创造充裕的门诊带教时间，使得老师、学生和患者有充分的沟通交流和问诊查体时间，而这使得大部分患者对教学门诊这种就诊形式相当满意[11]；并且选择常规门诊量较少的周五下午设置教学门诊，避免对临床工作造成额外负担，虽然这样使得接诊的患者多为轻症疾病，但这正是教学门诊的意义所在，即增加对常见多发病诊治流程的认识，而疑难重症的学习可以通过病房带教得到补充[12]。

本研究还探讨了不同职称医师带教的区别。虽然一般认为高级职称医师的教学门诊可能更具有带教意义，但通过本研究的学员反馈发现，中级职称医师带教也具有独有的优势，如病种更加丰富、常见病更多见、师生沟通更加充分等。一些较低年资的医师带教教学门诊时常担心自己缺乏良好的教学能力，怕说错了误导学生或者担心学生的问题自己不能解决等，其实有这种担心的老师已经具备了成为优秀带教老师的资质，通过教学让老师回顾基础知识和基本技能，这正是一个教学相长的过程。对于老师进行干预的时机，一般需要在学员完成问诊查体过程、形成自我判断后再进行必要的干预，老师在带教过程中应避免过早干预而影响学员建立独立思维[5]。

当然教学门诊所反映出的问题更是值得我们思考和进一步改进的，如限制挂号数量、提前筛选患者、进一步增加教学门诊单元等。本研究的不足之处在于样本量较小、带教老师的指导思路和行为有待规范以及临床技能评价方法不够客观完善，这都有待进一步研究进行探索。

总而言之，督导式教学门诊应用于眼科住院医师规范化培训中可以提高学员的临床技能水平；通过合理排班、限制号源、轮流出诊等多种措施可以实现长期可行的教学门诊临床实践机制。

志谢

感谢所有参与本项研究的带教老师和学员。

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