阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除加修补术治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者的临床效果及安全性

林秀娥，凌幼霞

1 福建省莆田市第一医院 （福建 莆田 351100）；2 泉州市妇幼保健院·泉州儿童医院（福建 泉州 362000）

子宫瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指剖宫产术后再次妊娠，胚胎在子宫瘢痕处种植，为常见的剖宫产远期并发症[1]。近些年随着生育政策改变，加之初产妇更为惧怕产痛，导致剖宫产率逐年升高，CSP 发生率也随之增加[2]。CSP 早期会引起无规律性阴道出血，随着妊娠时间增加，可引发胎盘植入、子宫破裂、腹腔妊娠等严重并发症，甚至导致大出血，威胁患者生命安全[3]。因此，需及时予以针对性治疗，避免发生威胁患者生命安全的不良事件。目前，临床治疗CSP 患者多以药物、手术为主，但药物治疗效果有限，病灶清除不彻底，手术成为重要选择[4]。尤其是Ⅱ型CSP 瘢痕处肌层较薄，对手术要求更高，临床应合理选择手术方法。本研究旨在探讨阴式CSP 病灶切除加修补术治疗Ⅱ型CSP 患者的临床效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2021年6月我院收治的100例Ⅱ型CSP患者，随机分为两组，各50例。试验组年龄21～40岁，平均（30.09±2.42）岁；体质量47～73 kg，平均（58.34±3.07）kg；孕次1～5次，平均（2.51±0.42）次；剖宫产次数1～3次，平均（1.63±0.43）次；停经时间40～65 d，平均（55.31±3.24）d。对照组年龄21～41岁，平均（30.41±2.68）岁；体质量46～75 kg，平均（58.74±3.46）kg；孕次1～5次，平均（2.43±0.39）次；剖宫产次数1～3次，平均（1.69±0.51）次；停经时间40～66 d，平均（55.87±3.69）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署同意书。

纳入标准：经B 超、彩超确诊；子宫颈形态正常，β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）阳性；满足手术指征，距上次剖宫产超过2年；意识清楚，可配合相关研究。排除标准：伴有恶性病变；伴有影响手术安全的疾病；存在心、肝、肾功能衰竭。

1.2 方法

两组均完善术前检查，并进行双侧子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）：实施局部麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺右侧股动脉，插入5F 导管鞘，并将导管自此处插入，实施造影观察双侧子宫动脉、髂内动脉情况，随后将导管鞘插入子宫动脉，使用明胶海绵颗粒对双侧子宫动脉进行栓塞，为获得理想的栓塞效果，再次进行造影观察，见血流明显减少后，将导管、导管鞘退出，并加压包扎穿刺点。

对照组行宫腔镜电切除术：UAE 后2 d，实施局部麻醉，患者取膀胱截石位，进行膨宫操作，以5%葡萄糖液体作为介质，电极功率参数设置，切割为80 W，凝固为100 W，充盈膀胱，进行腹部扫查，对子宫状态、病灶情况进行全面观察，在进行扩宫操作前，可先注射5～10 ml 垂体后叶素，经宫颈注射，随后进行宫口扩张，在超声监测下清除病灶，术中操作时需注意止血，操作需谨慎，避免引起不必要损伤，随后使用缩宫素，标本送病理检查。

试验组行阴式CSP 病灶切除加修补术：行局部麻醉，先进行观察，随后扩张，充分暴露宫颈、阴道前穹隆，将肾上腺素注入宫颈阴道间隙，需在稀释后注射，分离膀胱宫颈间隙，在子宫峡部可见病灶组织，明确CSP 位置后，自瘢痕处切开直至宫腔内，采用皮钳钳夹切缘，利用弯钳清除病灶组织，为防止病灶残留可用吸管吸净，缝合切口，确保无活动性出血后，结束手术。

1.3 观察指标

比较两组治疗效果、临床指标及并发症发生情况。（1）治疗效果：判断标准，术后患者阴道不规则出血、腹痛等症状消失，病灶消失，β-HCG 恢复至正常水平为治愈；术后患者阴道不规则出血、腹痛等症状得到改善，病灶仍有残留，β-HCG 恢复至正常水平为好转；未达到上述标准为无效；治疗总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。（2）临床指标：记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、月经恢复正常时间、β-HCG 恢复正常时间、子宫下段肌层厚度。（3）并发症：记录两组阴道血肿、感染、切口液化发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 治疗效果

试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 临床指标

两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组手术时间、月经恢复正常时间、β-HCG 恢复正常时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，子宫下段肌层厚度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床指标比较（±s）

表2 两组临床指标比较（±s）

注：β-HCG 为β-人绒毛膜促性腺激素

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）对照组 50 54.71±6.13 69.32±14.65 7.38±1.39试验组 50 41.32±4.64 40.34±8.86 6.89±1.58 t 12.315 11.969 1.647 P 0.000 0.000 0.103组别 例数 月经恢复正常时间（d）β-HCG 恢复正常时间（d）子宫下段肌层厚度（mm）对照组 50 44.45±6.21 28.45±4.19 3.29±0.25试验组 50 32.87±4.61 21.34±3.06 4.76±0.59 t 10.587 9.690 16.222 P 0.000 0.000 0.000

2.3 并发症

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

CSP 具体病机较为复杂，至今尚未完全明确，与剖宫产术后切口愈合缺陷、剖宫产损伤子宫峡部内膜或肌层、剖宫产术后瘢痕宽大等相关。由于CSP早期缺乏典型症状表现，极易出现漏诊、误诊，延误最佳治疗时机[5]。临床根据CSP 位置可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅱ型是指病灶处于宫颈管内，属于内生型，临床治疗以手术为主[6]。临床针对Ⅱ型CSP 首先采用UAE 控制出血，之后进行宫腔镜电切术清除病灶，具有一定治疗效果。但宫腔镜电切术操作复杂，对临床技术要求较高，术中稍有不慎可能会造成病灶破裂，增加手术难度，临床迫切需要更加安全、简便的手术方法[7-8]。

Ⅱ型CSP 病灶处伴有明显的增生血管与结缔组织，选择手术方式时需更加谨慎，以减轻手术对患者造成的损伤，改善预后[9]。阴式CSP 病灶切除加修补术是近些年兴起的手术方法，临床应用取得较好效果，且该术式操作简单，手术安全性也得到临床认可[10]。本研究结果显示，两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗总有效率、子宫下段肌层厚度均高于对照组，手术时间、月经恢复正常时间、β-HCG 恢复正常时间均短于对照组，术中出血量、试验组并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；表明Ⅱ型CSP 患者采用阴式CSP 病灶切除加修补术治疗效果确切，安全性高，能够缩短手术时间，且创伤较小，可促进月经、β-HCG 尽早恢复正常。其原因为阴式CSP 病灶切除加修补术可在直视下清除妊娠物，避免膀胱与子宫下段粘连，术中止血方便，可减少术中出血量，彻底清除病灶组织[11]；相比宫腔镜电切除术，阴式CSP 病灶切除加修补术更加微创，术中操作时对正常组织损伤小，出血量少，且术后腹部不会留有明显瘢痕；阴式CSP 病灶切除加修补术切口在宫颈阴道部与阴道前壁界，使术中探查时间大大缩短，即使术中出现大出血也可及时处理，不会引发严重不良事件；此外，阴式CSP 对盆腹腔干扰较小，术后并发症发生率低，更利于患者术后恢复，从而改善预后[12]。

综上所述，在Ⅱ型CSP 患者中采用阴式CSP病灶切除加修补术的治疗效果确切，利于缩短手术时间，且创伤较小、安全性高，利于月经、β-HCG尽早恢复正常。