断指再植术中使用克氏针及钢丝套圈内固定的效果

胡文环，胡文蕊，李新敏（通信作者）

解放军联勤保障部队天津康复疗养中心 （天津 300381）

断指再植术是将完全离断或不完全离断的指体借助光学显微镜重新接回原位，并使之成活，恢复一定功能的手术[1]。随着工业技术的发展，断指的发生率显著升高，而患者要求保留手指功能的需求也越来越高，因此断指再植术已经成为手外科研究的重点课题。在断指再植术的发展、完善、成熟过程中，不同的内固定方法应运而生[2]。目前，临床常用的内固定方法包括微型钢板、钢丝、克氏针等，不同方法的效果不同，因此也影响了手术的成功率。其中，克氏针内固定是最常用的手段，具有操作简便的优势，但是其固定后的稳定性较差，导致手术失败的风险较高[3]。为解决这一问题，我院在断指再植术中使用克氏针及钢丝套圈内固定，并观察其效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2021年6月于我院行断指再植术治疗的100例患者，使用随机数字表法分为试验组和对照组，各50例。试验组男37例，女13例；年龄19～68岁，平均（45.30±16.27）岁；完全断指31例，不完全断指19例；切割伤23例，电锯伤11例，挤压伤6例，其他伤10例；骨折部位，拇指13例，示指10例，中指14例，环指8例，小指5例。对照组男41例，女9例；年龄20～65岁，平均（47.11±18.09）岁；完全断指35例，不完全断指15例；切割伤25例，电锯伤15例，挤压伤4例，其他伤6例；骨折部位，拇指16例，示指7例，中指11例，环指7例，小指9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署同意书。

纳入标准：受伤至就诊时间≤6 h；断指保存良好，具备再植条件；年龄≤70岁；只涉及单一断指再植。

排除标准：严重的压轧伤、撕裂伤性断指；严重糖尿病；合并凝血机制异常；合并局部或全身严重感染；合并免疫功能障碍；合并手部血管畸形。

1.2 方法

对照组使用克氏针内固定：给予臂丛神经麻醉，使用气压止血带捆绑患侧上肢止血，常规消毒，清理断指创面，去除坏死组织，彻底清创，充分暴露手指骨，适当剥离骨膜，将伸指肌腱与皮肤向近端拉伸，拉伸过程中注意保护侧腱束及肌腱周围软组织，将断指两创面进行吻合，确保能复位成功，用1枚克氏针从远端骨折断面倾斜方向进针，再用1枚克氏针从骨折断面两侧方向穿刺固定，基本对齐后吻合肌腱、神经、动静脉血管，关闭皮肤。

试验组使用克氏针及钢丝套圈内固定：麻醉、清创操作均同对照组，清创完成后充分暴露骨折面，用1枚克氏针从远端骨折断面倾斜方向插入骨髓腔，再用1枚克氏针从骨折断面侧方插入，在距离断面4 mm 位置钻孔，注意与骨干方向保持垂直，钻孔深度以穿透骨皮质为宜，使用0.6 mm 钢丝套圈穿刺两个骨折断面钻孔，复位骨折断端，拧紧钢丝尾进行固定，将第1枚克氏针从骨折断端逆行穿过插入掌骨，确保内固定完成，而后逐一吻合骨膜、肌腱、神经、动静脉血管，最后缝合皮肤。

两组术后均常规使用抗生素，创面无菌换药，术后14 d 愈合良好情况下进行早期功能锻炼。对照组术后1～3个月拔出克氏针，试验组术后1个月拔出克氏针，3～5个月取出钢丝套圈。

1.3 评价指标

比较两组临床疗效、手术及恢复情况、术后并发症发生情况。

临床疗效：优，术后6个月，拇指掌关节、示指到小指与指间关节角度＞220°；良，术后6个月，拇指掌关节、示指到小指与指间关节角度为180°～220°；差，术后6个月，拇指掌关节、示指到小指与指间关节角度＜180°[4]；优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

手术及恢复情况：统计两组手术时间、断指成活时间、骨折愈合时间、术后6个月断指感觉评分（参考《中华医学会外科学会断指再植术感觉恢复评分标准》，0分为断指完全无感觉，4分为断指深痛感觉恢复但其他感觉均未恢复，12分为断指部分触觉和浅感觉恢复，16分为断指触觉及浅感觉完全恢复，20分为断指所有感觉均恢复且两点间的分辨觉＜6 mm[5]）及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分（使用一根10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分和10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分数越高表示疼痛越剧烈，指导患者在游动标尺上标记能够代表自己疼痛程度的位置。

术后并发症发生情况：术后并发症包括感染、血管危象、骨不愈合、关节僵硬等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

试验组断指优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组手术及恢复情况比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组断指成活时间、骨折愈合时间及住院时间均短于对照组，术后6个月断指感觉评分高于对照组，术后6个月断指VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术及恢复情况比较（±s）

表2 两组手术及恢复情况比较（±s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别 例数 手术时间（min）断指成活时间（d）骨折愈合时间（周）对照组 50 131.16±19.55 9.52±2.07 10.57±2.09试验组 50 137.53±21.57 7.13±1.26 8.28±1.83 t 1.547 6.974 5.829 P 0.125 0.000 0.000组别 例数 住院时间（d）术后6 个月断指感觉评分（分）术后6 个月断指VAS 评分（分）对照组 50 15.72±3.54 14.76±4.52 3.44±1.10试验组 50 10.88±2.86 17.09±4.03 2.75±1.07 t 7.520 2.721 3.179 P 0.000 0.008 0.002

2.3 两组术后并发症发生率比较

试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

注：与对照组比较，χ2=4.000，aP=0.046

3 讨论

目前，我国断指再植技术处于世界显微外科的领先水平，断指再植的总体成活率超过90%[6]。在小儿断指再植、延期断指再植等领域也有重大突破，并且各项技术均在不断的创新中。随着医疗技术的发展，断指再植的适应证也逐渐增多，目前只要患者的身体状况允许，离体指体两端结构基本完整，血管神经受到损伤的情况不严重，断端离体时间不长，保存完好，且患者有强烈需求均应给予断指再植手术治疗[7]。断指再植的目的已经不仅仅是恢复外观，保证手术成功率，更注重的是患者肢体功能的恢复。单个手指的缺失或者失去功能会影响整个手的功能，因此，如何在断指再植成功后更好地恢复指关节的功能已经成为再植医学中研究的重点课题[8]。

指骨复位后的固定及后期的康复训练是影响断指再植患者术成功率和手指功能恢复程度的重要环节[9]。微型钢板、螺丝、克氏针、钢丝均是指骨固定过程中常用的方式，但是不同的内固定方法有各自的优势和问题存在。其中，微型钢板的固定效果理想，但是手术过程比较复杂，需要更多的精细操作，因此延长了手术时间，增加了手术难度，相对降低了手术的普及度。克氏针的手术操作简单，用时较短，手术适应证较广，易于推广。但是临床实际操作中发现克氏针存在的问题也很明显：（1）克氏针对指关节固定的稳定性较差，对骨折端的加压较小，影响患者后期指关节功能的恢复；（2）克氏针的针尾易刺伤患者肌腱等部位，影响肌腱和关节的活动，进而导致肌腱粘连、关节僵硬，甚至出现骨不愈合的情况[10-11]。钢丝内固定术是使用一定直径的钢丝穿过骨内人工隧道进行环扎或者固定的方法[12]。钢丝由于具有直径细、柔韧性和延展性好的特点，可以按照术者的想法进行弯曲，因此能够有效保持骨折的复位，其缺点是稳定性差，固定作用较小，因此应用范围有局限，尤其是不能用来固定长骨干的斜折或者螺旋折。但是在断指再植手术中，由于指骨具有短而细的特点，反而适用钢丝套圈内固定的方法[13]。克氏针和钢丝套圈两种内固定方法联合使用，互相弥补，具有以下优势：（1）克氏针和钢丝套圈联合应用，解决了单独使用克氏针或者钢丝套圈固定不稳定的问题，进而减少骨不连等并发症的发生，改善患者预后；（2）钢丝套圈使用简便，没有增加术者的操作难度，也未明显增加手术操作时间，更易于临床推广；（3）与微型钢板相比，克氏针和钢丝套圈取出相对容易，对患者造成的二次损伤更小，患者更容易接受[14]；（4）患者术后能够早期进行恢复性运动，使指掌关节后期功能恢复效果更佳；（5）对患者损伤相对较少，最大程度地保留关节，避免不必要的组织损失，有利于后期组织愈合；（6）患者术后并发症相对较少。

本研究结果显示，试验组断指优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组断指成活时间、骨折愈合时间及住院时间均短于对照组，术后6个月断指感觉评分高于对照组，术后6个月断指VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示，断指再植术中使用克氏针及钢丝套圈内固定的效果较好，能够提高断指再植成功率，缩短恢复时间，改善预后，减少并发症的发生。这是因为克氏针联合钢丝套圈内固定提高了断指连接的稳定性，不仅能够满足术后再植部位对于静态稳定性的要求，也满足了后期康复训练过程中对动态稳定性的需求；且有研究证实，断指再植术患者术后早期活动可防止肌腱粘连，加速肌腱内部愈合，从而缩短恢复时间，改善预后[15-16]。

综上所述，断指再植术中使用克氏针及钢丝套圈内固定的效果较好，能够提高断指再植成功率，缩短恢复时间，改善预后，减少并发症的发生。