血浆ATF4、vWF水平对持续性心房颤动患者射频消融术后复发的预测效能

赵曌，赵春慧，宋凌慧，李付强

心房颤动是一种室上性快速性心律失常，可导致心房内附壁血栓形成，增加脑卒中等血栓性疾病发生风险[1-2]。导管射频消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)是心房颤动的一线治疗方案，但单次RFCA术后心房颤动的复发率仍然较高，持续性心房颤动(persistent atrial fibrillation，PAF)患者RFCA术后复发率高达50.0%～70.0%[3-4]。血管内皮功能障碍、内质网应激(endoplasmic reticulum stress，ERS)、细胞凋亡是心房颤动发生的重要机制[5]。激活转录因子4(activating transcription factor 4，ATF4)是一种转录因子，参与介导ERS引起的细胞凋亡[6]。研究报道，ATF4介导心肌细胞内ERS[7]。血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)是一种能敏感反映血管内皮损伤的标志物，既往研究表明，高浓度vWF是非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗后血栓风险增加的危险因素[8]。因此，本研究探讨血浆ATF4、vWF水平对PAF患者RFCA术后复发的预测效能，旨在为评估PAF患者预后提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2021年1月张家口市第一医院心内科收治接受RFCA治疗的PAF患者220例为PAF组，其中男127例，女93例，年龄37～86(61.04±9.44)岁；体质量指数(BMI)19～27(23.90±1.30)kg/m2；病程2～13[4.00(2.00,6.00)]年；既往史：糖尿病27例，高血压80例，脑卒中45例；吸烟56例，饮酒29例；心律失常家族史13例。另选取同期医院健康体检者64例为健康对照组，男37例，女27例，年龄41～87(60.05±10.46)岁；BMI 20～26(24.11±1.34)kg/m2。2组性别、年龄、BMI等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。PAF组再根据患者RFCA术后1年是否复发分为复发亚组79例和未复发亚组141例，复发亚组年龄、病程、CHA2DS2-VASc评分水平高于未复发亚组(P<0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准(2020伦理015号)，受试者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 复发亚组及未复发亚组PAF患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①符合“心房颤动基层诊疗指南(2019年)”[9]中PAF诊断标准并具备RFCA治疗指征；②年龄≥18岁；③临床资料完整。(2)排除标准：①阵发性、长程持续性、永久性心房颤动；②既往RFCA治疗史；③先天性心脏病、心脏手术史；④近3个月抗凝治疗史；⑤合并严重肝肾功能不全；⑥造血系统、免疫系统、神经系统疾病；⑦恶性肿瘤；⑧遗传性心律失常；⑨合并急慢性感染性疾病。

1.3 观测指标与方法

1.3.1 血浆ATF4、vWF水平检测：采集PAF患者入院后次日清晨和健康对照组体检时空腹肘静脉血5 ml，加抗凝离心提取血浆，采用酶联免疫吸附法检测血浆ATF4、vWF水平，试剂盒均购自上海继和生物科技有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.2 超声心动图指标检测：PAF患者入院后24 h内采用飞利浦iU22彩色多普勒超声诊断仪进行超声心动图检查，记录左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房内径(left atrium diameter，LAD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)。

1.3.3 CHA2DS2-VASc评分[10]：PAF患者入院后24 h内进行CHA2DS2-VASc评分，包括充血性心力衰竭(1分)、高血压(1分)、年龄(65～74岁1分、≥75岁2分)、糖尿病(1分)、血栓栓塞病史(2分)、血管疾病(1分)、女性(1分)，总分值0～9分，得分越高表示血栓栓塞性事件的风险越高。

1.3.4 随访情况：PAF患者入组采用STABLE-SR个体化RFCA策略[11]，术后随访1年，将RFCA术后3个月再发持续时间≥30 s的快速性房性心律失常定义为术后复发[9]。

2 结 果

2.1 2组血浆ATF4、vWF水平比较 PAF组血浆ATF4、vWF水平高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 PAF组与健康对照组血浆ATF4、vWF水平比较

2.2 PAF患者不同亚组间血浆ATF4、vWF水平比较 复发亚组患者血浆ATF4、vWF水平高于未复发亚组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 PAF患者不同亚组间血浆ATF4、vWF水平比较

2.3 PAF患者不同亚组间超声心动图指标比较 复发亚组患者LVEF低于未复发亚组，LAD、LVEDD高于未复发亚组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 PAF患者不同亚组间超声心动图指标比较

2.4 PAF患者RFCA术后复发多因素Logistic回归分析 将表1～4中P<0.05者(年龄、病程、CHA2DS2-VASc评分、LVEF、LAD、LVEDD、ATF4、vWF)为自变量，术后是否复发(是=1，否=0)为因变量，多因素Logistic回归分析显示，年龄大、病程长、CHA2DS2-VASc评分及血浆ATF4、vWF升高均为PAF患者RFCA术后复发的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 PAF患者RFCA术后复发的多因素Logistic回归分析

2.5 血浆ATF4、vWF水平对PAF患者RFCA术后复发的预测效能 ROC曲线显示，血浆ATF4、vWF水平及二者联合预测PAF患者RFCA术后复发的AUC分别为0.772、0.769、0.856，二者联合预测效能高于血浆ATF4、vWF单项预测(Z=3.475、3.687，P均<0.001)，见表6、图1。

表6 血浆ATF4、vWF水平对PAF患者RFCA术后复发的预测效能

图1 血浆ATF4、vWF水平及二者联合预测PAF患者RFCA术后复发的ROC曲线

3 讨 论

PAF是指持续时间超过7 d的心房颤动，无法自行转为窦性心律，需借助药物或电复律终止发作，相比阵发性心房颤动的心脏结构改变更明显，血栓栓塞性并发症风险更高[12]。RFCA是治疗心房颤动最早、最常用且临床证据最多的导管消融方法，通过射频导管释放高频电磁波，其产生的热量与消融导管接触后升高局部心肌病变组织温度，能使病变组织水分蒸发、变性、坏死，进而阻断该病变心肌细胞电信号产生和传导，恢复窦性心律[11]。虽然大量临床研究已证实RFCA的有效性和安全性[13-14]，但导管消融与心房颤动抗心律失常药物治疗(CABANA)研究指出，导管消融并不能显著降低由心脏骤停、严重出血、脑卒中、全因死亡等组成的复合终点发生率[15]，其中导管消融术后心房颤动复发是导致上述事件发生的重要原因。本研究中220例PAF患者RFCA术后复发率为35.91%，稍高于杨丽红等[16]报道的32.21%。可能与本研究病例均为PAF有关，也说明PAF患者RFCA术后复发率较高。早期评估PAF患者RFCA术后复发风险，对指导临床预防和改善预后具有重要意义。

心房重构是心房颤动的病理生理机制之一，其特征是复杂的结构和电生理变化导致心房扩张和心房纤维化，从而促进传导减慢、自发去极化和动作电位持续时间延长[5]。心肌细胞凋亡被认为在心房重构进展中发挥重要作用，当心肌细胞凋亡后会被成纤维细胞增殖填补，纤维组织通过取代死亡的心肌细胞引起心房纤维化，导致心房重构[17]。ERS是细胞应对钙离子平衡紊乱和内质网腔内未折叠蛋白聚集、错误折叠等状态而激活的一种反应过程，以维持内质网内环境稳定和保护细胞，强烈的ERS能通过ATF4促进CCAAT-增强子结合蛋白同源蛋白(CHOP)转录，启动凋亡程序促进细胞凋亡[18]。实验表明，心肌细胞也具备对应激信号级联的调控能力，ATF4参与介导心肌细胞内ERS，同时抑制心肌细胞ERS能显著降低CHOP表达，减轻心房纤维化以降低心房颤动发生率[7,19]。ATF4作为介导ERS途径中细胞凋亡的重要转录因子，是否参与心房颤动复发尚不明确。本研究结果表明，PAF患者血浆ATF4水平明显升高，是RFCA术后复发的独立危险因素，说明ATF4参与RFCA术后复发。分析是PAF患者心肌细胞钙离子紊乱引起ERS，ERS能促进编码ATF4激活剂的mRNA被更有效的翻译，从而引起ATF4大量表达[20]。同时ATF4高表达能促进CHOP转录，启动凋亡程序引起心肌细胞凋亡，促进心房重构，导致PAF患者RFCA术后复发。近期实验也指出，ATF4在心房颤动患者心肌细胞中高表达，过表达的ATF4能促进心肌凋亡和心肌纤维化[21]。

血管内皮功能障碍不仅是心房颤动患者易发血栓栓塞事件的重要原因，也是心房颤动发生的一个重要机制，血管内皮功能障碍可通过引起炎性反应、氧化应激引起心房重构[22]。vWF以多聚体形式储存于内皮细胞和血小板中，在炎性反应、氧化应激等引起损伤时从内皮细胞和血小板中释放，因此vWF被认为是反映内皮功能障碍和血小板活化的标志[23]。在心房颤动患者RFCA术后血栓栓塞事件研究中，高vWF是RFCA术后血栓栓塞事件发生的独立危险因素[24]。另一项Meta分析中，高vWF与心房颤动患者主要不良心脏事件和全因死亡独立相关[25]。但目前大量研究均报道vWF与心房颤动患者血栓形成的关系，尚无研究报道vWF与心房颤动患者RFCA术后复发的关系。本研究结果表明，PAF患者血浆vWF水平明显升高，是RFCA术后复发的独立危险因素，说明vWF参与RFCA术后复发。分析是vWF作为能敏感反映血管内皮损伤和血小板活化的标志物，PAF患者血流动力学改变引起血小板活化释放大量vWF入血，同时PAF患者自身炎性反应和氧化应激也可引起内皮功能障碍释放vWF入血。vWF在血液中浓度越高反映心房颤动患者血管内皮损伤和血小板活化越严重，间接反映心房颤动患者心脏结构改变越严重，影响RFCA的治疗效果，因此RFCA术后更易复发。研究表明，心内膜也可表达vWF，心房扩张会损伤心脏内皮并刺激vWF大量释放，与心房扩张损伤程度有关[26]。本研究结果还显示，年龄大、病程长、CHA2DS2-VASc评分高是RFCA术后复发的独立危险因素，分析是年龄越大心肌细胞老化越严重，更易出现心肌纤维化和心房重构，因此RFCA术后复发风险更高。而病程越长的PAF患者心脏结构损伤越严重，CHA2DS2-VASc评分越高的患者年龄更大，血管形成风险越严重，因此RFCA术后复发风险更高。本研究ROC曲线结果表明，血浆ATF4、vWF水平均可单独作为PAF患者RFCA术后复发的辅助预测指标，且联合检测血浆ATF4、vWF水平能提升对PAF患者RFCA术后复发的预测价值，但这还需多中心大样本研究进一步证实。

综上所述，PAF患者血浆ATF4、vWF水平升高，是RFCA术后复发的独立危险因素，可作为PAF患者RFCA术后复发的辅助预测指标。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

赵曌：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；赵春慧：提出研究思路，分析试验数据;宋凌慧：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;李付强：进行统计学分析，论文审核