公立医院绩效考核全成本核算体系设计

(潍坊市妇幼保健院，山东 潍坊 261011)

为了健全现代医院管理制度，国家卫生健康委和国家中医药管理局组织制定了《公立医院成本核算规范》，其中明确指出了要发挥公立医院成本核算在绩效评价中的作用。随着医疗体制改革的不断深化，全成本核算更符合公立医院的实际需求，目前多数公立医院在绩效考核时开始逐步采用全成本核算的方式，期望通过全成本核算和绩效考核的有机结合，来达到有效控制医院成本支出并实现医院长远发展的目标。

1 公立医院绩效考核中实行全成本核算的意义

(1)为科室绩效考核提供数据支持。公立医院绩效考核指标很多，如公益性、医疗质量、服务质量、患者满意度等，经济效益是一个非常重要的考核指标，是关系到医院能否经营下去的重要指标之一。说到经济效益，最重要的就是收支两条线，全成本核算的数据支持增加了科室对绩效考核结果的认可，明确了绩效改进方向。

(2)有利于更好地调动全体工作人员的积极性和主动性，提升整体绩效。全成本核算牵扯到医院的各个环节、各个部门和所有员工，将全成本核算数据运用到绩效考核中，实现了绩效考核的全院、全过程、全员参与，有利于调动全院职工的积极性和创造性，关注每个环节的成本，满足不同科室的管理需求，有利于提高医院整体效益。

(3)有利于提高医院资源配置效率。通过绩效考核的全成本核算，科室在领用各种材料、人员调配尤其是大型医疗设备引进、购入的时候，会预估成本所能带来的收益，分析成本收益率，合理控制科室的成本支出，从全院来看，可以理性制定科学的发展规划，提高资源配置效率。

(4)有利于提高医院的管理水平，增强竞争力。全成本核算在绩效考核中的合理运用，可以使绩效考核的结果更好地为薪酬分配、人事选拔等提供依据，不断提高医院的管理水平，在绩效考核中制定全成本相关指标，并奖罚分明，可以有效降低医院成本，增强医院的核心竞争力。

2 公立医院绩效考核中全成本核算现状

(1)全成本核算意识不强，从上到下没有引起足够的重视。在开展全成本核算时，缺少相应的组织机构，没有一个统一的领导负责决策和管控全局，也没有一个专门的管理机构，各主要科室负责人到所有员工都没有足够的重视。有的管理者认为，固定成本压缩不了，可变成本又与收入有关，收入高了，成本自然水涨船高，有些大型设备、房屋等固定资产核算成本，怕打击个别科室积极性，人员培训费、固定工资等计入科室成本，怕影响到科室人员长远规划，影响医院人才培养。基于种种考虑，医院绩效考核中很多成本核算对象并没有纳入核算范围。

(2)“全过程”“全要素”成本核算执行不到位，增加了绩效考核实施的难度。行政后勤科室成本、人员经费中的固定工资、福利支出、固定资产购置费甚至设备折旧等，很多公立医院在绩效考核时，这些成本都不予以核算，或者是核算不全面。由于全成本核算执行不到位，很多科室看到本科室收支余很可观，或收支余优于目标科室，可是绩效却未达到预期，不认可绩效考核结果，增加了科室之间的矛盾，增加了绩效考核实施难度。

(3)用于支持全成本核算的信息系统不完善。部分公立医院的信息化水平比较低，还没有使用HRP系统，或者使用了HRP系统，但是全成本核算模块不完善，更有相当一部分医院绩效考核中的成本数据取自于各个二级系统，由不同科室人员报送给绩效考核部门，然后手工提取，人为因素较多影响了全成本核算数据的完整性以及准确性，给绩效考核工作的全成本核算环节增加了工作难度。

(4)缺少健全的全成本核算制度及专业的人才。部分公立医院没有健全的全成本核算制度，或者有制度无落实。没有专职的全成本核算人员，由财务人员或者绩效核算人员兼任，或者有专职人员但专业性不够，对全成本核算工作不是很精通，难以制定出跟成本有关的科学的绩效考核指标和绩效考核方法，从而难以达到不断改进绩效的预期考核目标。

3 公立医院绩效考核全成本核算体系设计

3.1 成立全成本核算小组，建立健全相关规章制度

组织体系方面：成立全成本核算小组，院长为组长，医院总会计师为副组长，设核算办公室为日常管理机构，各主要职能科室如财务科、人事科、后勤部门、资产管理部门、物资管理部门、设备科、药剂科、供应室、信息科、医务科、护理部等科室负责人为主要成员，每个科室设一名兼职成本核算员，配合本科室全成本核算过程的各项工作。加强全成本核算相关知识的培训和学习，使相关人员对全成本核算有一个较为全面且深入的认识，完善培训机制，增加相关人员的全成本核算专业知识，提高全成本核算工作能力，组建专业人员队伍。

制度体系方面：健全全成本核算制度，包括全成本核算的目的和作用、全成本核算原则、核算对象和内容、核算方法、分析和考核评价等相关制度，使全成本核算有制可依，加强全员对全成本核算的重视，明确核算内容，了解核算方法、考核制度等，为全成本核算和绩效考核的有效开展提供制度保障。

3.2 制定科学合理的全成本核算绩效考核指标

绩效考核中实行全成本核算的目的，不仅是为了节约成本，最重要的目的是持续地改进绩效，实现医院的可持续发展。在制定绩效考核指标时，单纯地采用成本绝对指标，短期内会降低科室成本，但长期会影响到科室的发展，例如单纯的绝对成本指标会打击科室开展新业务的积极性，因为新业务一般伴随着大型设备的支出以及科室人员的增加，也就是说，伴随着科室绝对成本的增加。而一个科室、一个医院要发展，在稳定原有业务范围的前提下必须不断开展新业务，为了鼓励科室积极开展新业务、新项目，在制定绩效考核指标时可以考虑采用考核期间内科室成本占医疗收入的比例更为合理，这样科室在开展新项目时会考虑投入的设备等的成本收益率，能够更加理性地评估新业务的合理性和必要性，更有利于科室的长远发展。科室成本占医疗收入的比例考核指标的采用可以促进科室一方面减少成本支出，另一方面通过提高医疗质量、服务质量等方式增加收入，尤其是扩展科室业务，为科室制定长远业务规划来增加科室收入，为医院的可持续发展打下坚实的基础。

此外，针对不同的绩效考核主体，比如职能科室、后勤科室等，需要根据科室的不同特点制定不同的成本核算指标，这样才能实现全成本核算和绩效考核的有效整合，才能更好地发挥绩效考核的作用。

3.3 绩效考核全成本核算方法

采取逐级核算的方法，一般分为三级，第一级为院级成本核算，即医院全成本，其核算对象和内容为医疗全成本及科教项目支出所形成的固定资产折旧和无形资产摊销。可以根据医院全成本与医院总收入来确定绩效总额。第二级为科室级成本核算，首先确定核算单元，其次将核算单元进行分类，一般分为四类，如临床科室、医技科室、医疗辅助科室、行政后勤科室，这一级别的全成本核算方法传统是归集科室直接成本，将行政后勤科室、医疗辅助科室、医技科室成本按照一定的分摊标准采取三级分摊的方法，向临床服务类科室分摊，形成门诊、住院临床服务类科室的成本。应用到绩效考核中需要注意的是，对临床科室直接成本中的不同性质的费用，如人员经费、卫生材料费、固定资产折旧费等，要根据临床科室的不同性质和特点来设置不同的权重，最终根据临床服务类科室成本、收入、工作量指标等来确定科室绩效额，根据服务量、服务质量等指标来确定医技、医辅、行政后勤科室的绩效额。第三级为个人绩效方面的成本核算。根据个人的工作业绩、成本支出以及所在科室整体绩效水平等来确定个人绩效。

绩效考核全成本核算三级核算方法，第一级确定绩效总额即蛋糕大小。第二级是重点也是难点，因为所有的成本最终要落实到科室上，而科室性质和特点不同，所以核算方法不能一概而论，需要注意的是要防止科室过分注重经济指标而忽视社会效益的行为，社会责任始终是公立医院的最高目标。第三级个人业绩好归集，个人成本归集有一定的难度，实施过程中需要注意既要充分调动员工的积极性，又要注意团队协作，协调好科室医护之间以及不同职称之间的矛盾。

3.4 绩效考核全成本核算技术支撑

HRP系统的成本核算经济管理信息系统功能比较强大，可以根据医院的具体需求来设计系统功能。可以实现成本核算系统与其他系统的数据交换功能；提供成本和内部服务数据的维护和统计汇总功能；提供成本分摊配置，包括对人员、面积等参数的设定，以及分摊方案、分摊方法的设定；提供成本分摊检验、预结、分摊功能；形成产出结余类、构成类、分类分析类、分摊汇总类、绩效排名类、多成本分析类、科室成本报表等报表，提供从门诊、住院、医技三种角度进行量本利分析。

HRP系统的成本核算经济管理信息系统可以实现和预算管理模块、人力资源管理模块、物流管理模块、固定资产管理模块以及HIS系统等的数据交换，确保了数据的一致性、完整性和准确性，实现了成本核算的一致性原则和可靠性原则。通过分摊方法、方案等的设定，可以对成本进行更精准、更合理的分配，实现了成本核算收支配比的原则。HRP系统的成本核算管理信息系统产出的一系列的分析报表，则实现了各级各类科室的全成本核算分析，为绩效考核全成本核算提供了强有力的技术支撑。

3.5 全成本核算绩效考核结果应用

(1)院级层面：院领导能够充分了解医院运营的全成本及各类成本构成情况，通过成本结构分析，分析医院人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金等成本要素占医疗成本的比重，各核算单元占医院总成本的比重，管理费用占总成本的比重等，结合与同类型相同规模医院的对比情况，明确医院应该在哪些方面、哪些环节加强对经营以及管理中所耗费成本的管控，及时调整成本管控措施，减少不必要的支出，降低医院成本，提高医院资源配置效率，提高医院精细化管理水平。

(2)科室层面：通过绩效考核中运用的科室成本趋势分析、结构分析、比较分析等分析数据，结合同类同系列科室绩效考核中全成本核算结果的对比，明确科室成本管控方面的优缺点。成本占医疗收入比例这个绩效考核指标的运用，促使科室负责人加强对增收节流的重视，在科室管理中一方面重视人才培养，关注科室医疗质量和服务水平，不断提高患者满意度，从而不断提高科室收入；另一方面严格管控科室成本支出，加强对科室成本各个环节的管控，降低科室运行成本。

(3)员工层面：员工绩效与个人工作业绩、工作量以及个人成本支出等有关，这就要求员工在注重平时工作中支出的同时，要注重不断提高自己的专业技术，提高专业水平，改进服务态度。此外，员工个人绩效还和科室绩效水平有关，可以促使员工关注科室成本支出和科室业绩等指标，注重团队合作。最终针对个人绩效考核中的问题，与领导加强沟通反馈，制订绩效改进计划并付诸实施，持续不断地改进绩效。

绩效考核全成本核算结果的应用，从以上三个层面都起到了积极的作用，最终可以提高全院成本管控的意识，减少医院运营过程中多余的环节、多余的人员，实现降低成本、提高效率、提高医院内部管理水平、保障医院健康有序运行的目标。

4 结论

新医改背景下，公立医院面临的市场竞争越来越激烈，迫切需要公立医院加强经营管理，通过在绩效考核中实施全成本核算有利于公立医院有效减少成本支出，提高资源配置效率，提高内部管理水平，提高核心竞争力。在全成本核算绩效考核过程中，首先需要强化全员全成本管理意识，全成本核算关系到全院各个科室所有人员的切身利益，必须统一思想；其次要实现全过程、全要素成本核算；再次要不断完善信息系统，为全成本核算提供技术支撑；最后设立并不断完善绩效考核全成本核算体系。