黄芪外用对慢性伤口护理效果影响的系统评价

张 丽，高 怡，栗江霞，邢雁芬

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西省人民医院；3.山西中医药大学

慢性伤口是指多因素导致创面停滞在某个阶段长期不愈合，临床常见的慢性创面有糖尿病足溃疡、下肢动静脉溃疡、压力性损伤、创伤感染、脂肪液化、癌性伤口等，常表现为持续过度的炎症反应、反复感染、耐药性细菌生物膜形成、表皮细胞对修复刺激无应答等特点[1]。在临床护理中，慢性伤口常得不到系统处理，往往导致病人生活质量严重受损[2]。随着临床慢性伤口的患病率逐年上升，探索一种护理效果较好的方法已成为当下伤口护理专业领域的重点难题。《中医大辞典》记载：“黄芪甘，微温，入脾、肺经；补中益气，固表、利水、托脓、生肌”[3]。黄芪中含有黄芪多糖、皂苷、黄酮等成分[4]，有显著提高机体免疫力、抗感染、抗炎、抗病毒、抗肿瘤以及促进伤口愈合等作用。中医药对压力性损伤有独特的疗效。中医认为，久病则气血亏损，压挤部位气血瘀滞、血脉不通，肌肉筋骨不得营养，则溃腐成疮[5]。黄芪注射液是从中药黄芪中提取制成的针剂，具有益气养元、扶正祛邪、养心通脉、健脾利湿等功效，其有效成分主要包括黄酮类、黄芪皂苷类及黄芪多糖，并具有较强的抗心、脑、肾等器官的缺血、再灌注损伤作用[6]。此外，黄芪注射液局部外用对压力性损伤治疗护理效果显著，并且能缩短疗程[7]。炎性反应是压力性损伤形成的一个重要途径，白介素6（IL⁃6）是炎性反应的主要标志之一，既可直接激活炎症细胞，又可诱导急性期蛋白的合成，催化和放大炎性反应，造成组织细胞的损害。目前研究已证实，IL⁃6在压力性损伤的发病机制中起重要作用[8⁃9]。黄芪注射液有较强的抗炎作用，可抑制炎性介质的合成和分泌[10]。黄芪注射液局部外用对压力性损伤有较好的护理效果，其中一个重要机制就是抑制炎性反应。有关黄芪的临床护理研究显示，黄芪对慢性伤口的护理效果显著，同时安全性相对较高，已在临床伤口护理中被广泛应用，黄芪外用对慢性伤口的护理效果与其他干预措施相比，临床效果差异较大，值得进行更深入的研究。因此，本研究系统评价黄芪外用对慢性伤口的临床护理效果，以期为临床慢性伤口的护理提供有价值的参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中文数据库：中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、维普数据库(VIP)等，英文数据库：Web of Science、SinoMed、PubMed、EMbase以及the Cochrane Library数据库等。检索时间为建库至2021年4月30日。中文检索词：“黄芪/黄耆、伤口/慢性伤口/切口/创面/创伤/慢性溃疡/皮肤溃疡、褥疮/压疮/压力性溃疡/压力性损伤，静脉曲张/静脉曲张溃疡，糖尿病足/糖尿病足溃疡/足溃疡，烧伤”。英文检索词：“astragali/astragalus/astragalus membranaceus/astragalus plant/astragalus root/milkvetch root/radix astragali/huang qi，pressure ulcers/bedsore/pressure sore/decubitus ulcer/pressure injuryleg ulcers/varicose ulcers/venous stasis ulcers/venous ulcer/venous leg ulcers，diabetic feet/foot diseases/foot ulcer/DFU,trauma/injury/wound/chronic wound/wound healing/skin ulcer/chronic ulcer/incision，burn wounds/burn*”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验，盲法不受限制，文种为中文或英文；②研究对象：年龄≥18岁，性别、种族不限，实施>1个月的治疗仍未愈合，合并感染、无愈合倾向的慢性伤口（下肢静脉溃疡、压力性损伤、糖尿病足、术后感染、脂肪液化等难愈性伤口）病人；③干预措施：对照组实施常规护理干预措施，包括全身治疗（营养支持、应用消炎药、物理治疗等），局部护理采用传统伤口敷料（生理盐水纱布、凡士林纱布、无菌纱布、外涂甲紫液1%、银敷料等）；试验组给予常规护理干预措施，同时伤口局部外用黄芪进行护理；④结局指标：伤口愈合有效率、治愈时间和慢性伤口治疗后2周血清IL⁃6浓度。纳入研究中至少要含1个结局指标。

1.2.2 排除标准 ①文献质量极低，无法提取并进行数据合并，包括病人的一般资料缺失、实施干预措施描述不全、结局指标模糊不全等；②动物实验；③无法与作者联系获得相应数据；④综述。

1.3 文献筛选 参考Cochrane系统评价员手册[11]纳入文献。①筛查所有检索文献的题目和摘要，删除无关文献；②将检索结果以题录的形式导入文献管理软件，先进行相同文献筛查，再行手动筛查1次；③筛查后精读全文，按照所定纳入及排除标准再次进行文献筛查；④若有缺失数据，通过联系作者来获取数据；⑤最终确定所纳入的文献。

1.4 资料提取 两名研究组人员独立完成资料的提取，提取信息包含作者姓名、国家、发表年份、期刊、样本量、病人年龄、伤口类型、干预措施、干预时间、治疗频次、结局指标和结果等，信息提取完毕，交叉进行核对。出现异议，两人讨论确定信息。

1.5 文献质量评价 由两名研究人员依据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具[11]对纳入文献质量进行独立评估，包括随机方法、分配隐藏、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚、其他偏倚7个条目。质量等级标准：A完全满足，B部分满足，C完全不满足。若出现两人评价结果不一致时，通过另1名研究组成员介入商讨，最终确定文献质量。

1.6 统计学分析 使用Rev Man 5.3软件对纳入文献进行统计分析。通过χ2检验和I2进行异质性评价，若P≥0.1且I2≤50%，表明研究间异质性小可接受，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1或I2>50%，表明研究间异质性较大，需要进一步分析寻找异质性的来源和原因；若有临床或者方法学的异质性选择敏感性分析；若有统计学异质性选择随机效应模型进行分析；若无法判断异质性来源，选择描述性分析，合并OR值的显著性检验采用Z检验法计算，P<0.05表示差异具有统计学意义。采用Stata 15.0软件，通过Egger's检验评价发表偏倚，P<0.05时认为存在发表偏倚，并绘制漏斗图。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到相关文献7 604篇；End Note排除重复文献2 002篇，余5 602篇；浏览所有题目后剔除文献5 491篇，余111篇；阅览摘要剔除综述85篇，余26篇；通读全文后排除数据不全文献18篇，最终纳入8篇文献[7,12⁃18]，共537例病人。文献筛选流程图详见图1，纳入文献的一般资料详见表1。

表1 纳入文献一般资料

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价 8篇[7,12⁃18]文献质量均评为“B”。评为“B”的研究常在随机方法、分配隐藏、实施偏倚及测量偏倚的相关方法未进行详细描述，纳入研究的文献质量评价结果详见表2。

表2 纳入研究文献质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 慢性伤口愈合有效率 在所纳入文献中，7项研究[7,12,14⁃18]结局指标涉及黄芪外用对提高慢性伤口愈合有效率的影响，共包含459例病人。合并结果显示：各研究间的异质性较小(P=0.29,I2=18%)，使用固定效应模型，结果显示，黄芪外用后慢性伤口愈合有效率高 于 常 规 护 理[OR=5.66，95%CI(3.44，9.33)，P<0.000 01]。见图2。

图2 黄芪对慢性伤口愈合有效率影响的森林图

2.3.2 慢性伤口愈合时间 2项研究[7,16]报道了黄芪外用护理对慢性伤口愈合时间的影响，共含83例病人，研究间的异质性大(P<0.001，I2=92%)，使用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，黄芪外用后慢性伤口愈合时短于常规护理[MD=-12.91，95%CI(-13.70，-12.12)，P<0.05]。

2.3.3 血清IL⁃6浓度 2项研究[13,17]报道了慢性伤口治疗护理后2周血清炎性因子IL⁃6浓度，共含134例病人，研究间异质性大(P<0.001,I2=94%)，使用随机效应模型进行Meta分析,结果显示，黄芪外用后血清炎性因子IL⁃6浓度低于对照组[MD=-7.73，95%CI(-13.62，-1.83)，P<0.05]。

2.3.4 发表偏倚分析 对愈合有效率纳入的7项研究[7,12,14⁃18]绘制倒漏斗图，结果显示，纳入研究可能存在发表偏倚，见图3。采用Egger's线性回归法评价发表偏倚，结果提示本次纳入合并研究的7篇文献存在发表偏倚可能性较小，见图4。

图3 黄芪对慢性伤口愈合有效率的漏斗图

图4 黄芪外用对慢性伤口愈合有效率的Egger's图

3 讨论

3.1 所纳入文献的方法学质量较低 本系统评价所纳入的8篇文献[7,12⁃18]，质量评价等级均为B级，纳入文献的基线可比。研究结果发现，中文文献有一定局限性，其中有些研究基线资料不详细、未提及分配隐藏，倒漏斗图分析结果不对称，提示本研究可能存在一定的发表偏倚，建议临床对中文文献和随机对照研究设计方案、实施干预措施严格把控，提升文献质量等级。

3.2 黄芪外用可提高慢性伤口愈合有效率 本研究结果表明，与常规治疗护理相比较，黄芪外用提高了慢性伤口的愈合有效率。考虑黄芪用法对慢性伤口护理效果有影响，本研究对纳入样本中黄芪用法做了限制，为减少所纳入研究的临床异质性，非黄芪为主要治疗的其他文献均未纳入本研究中；此外，对所纳入的符合条件的7篇文献合并结果发现各研究间异质性较小(P=0.29,I2=18%)，进一步表明黄芪外用后慢性伤口愈合有效率较常规护理更高，未来可进一步研究黄芪作用于慢性伤口的浓度和作用时间。本研究所纳入的文献临床异质性相对较小，黄芪外用可提高慢性伤口愈合有效率的结论较可靠。

3.3 黄芪外用可缩短慢性伤口愈合时间 慢性伤口护理的愈合时间直接反映黄芪的护理效果。本研究合并结果的2篇文献[7,16]均表明黄芪外用缩短了慢性伤口愈合时间，但所纳入的2篇文献质量等级均为B级，样本量较小，合并结果的稳定性仍存在疑义，后续可对此进一步进行全面的评估和干预研究。

3.4 黄芪外用护理能够降低慢性伤口治疗后2周血清IL⁃6浓度 本研究合并的2篇文献[13,17]均表明黄芪外用护理可以降低慢性伤口治疗后2周血清IL⁃6浓度，慢性伤口渗出液中IL⁃6浓度降低，成纤维细胞生长，进一步促进慢性伤口的愈合。因其只能间接反映慢性伤口的愈合情况，因此，研究的可信度有待进一步验证。

3.5 黄芪外用可提高慢性伤口的护理效果 黄芪外用对慢性伤口的临床护理效果较好，其促进慢性伤口愈合的作用机制可能包括：①通过恢复创面局部成纤维细胞的形态与功能，增加成纤维细胞周围各种细胞生长因子的含量[19]；②扩张毛细血管，促进创面毛细血管增生，组织快速血管化，增加血流量[20]；③促进表皮细胞生长因子（EGF）蛋白和受体数量或敏感性[21]；④为创面修复过程提供必需的营养物质和微量元素[22]等。

3.6 局限性和展望 本研究的局限性：①所纳入研究的文献质量均为B级，可能会影响研究的可信度；②纳入的8篇文献均为慢性伤口，包括压力性损伤、糖尿病足溃疡、化脓性骨髓炎、术后难愈性重度皮炎，不同种类的慢性伤口黄芪外用的剂量、浓度及换药频率可能存在一定偏差，会对结果造成一定影响；③多数文献研究的结局指标比较单一，本研究选择了3个应用较多的结局指标分析，因此分析结果也相对欠全面；④仅纳入了中文文献，可能存在偏倚。对下一步研究的展望：①进行规范化的研究设计，开展多中心、高质量、标准化的随机对照试验，严格实施专科护理干预方法；②文献研究的结局指标可以博采众长，更加多元化并与国际接轨，使论证的结果科学、准确、可信，可作为循证依据被临床借鉴；③进一步研究黄芪外用对不同慢性伤口的护理效果及黄芪外用的剂量、浓度及换药频率对慢性伤口护理效果的最佳循证依据。

4 小结

本研究结果显示，黄芪可有效提高慢性伤口治疗的愈合有效率，缩短慢性伤口的治愈时间，降低慢性伤口治疗后2周血清IL⁃6的浓度。