基于随机森林模型的哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果现状及影响因素分析

韩飞飞，张大华，郭 红，韩 柳

1.北京中医药大学护理学院，北京 100105；2.北京中医药大学第三附属医院

哺乳期乳腺炎(lactation mastitis)是一种常见于哺乳期女性的疾病，可发生于哺乳期的任何阶段[1]。据统计，3%～33%的哺乳期妇女曾患有乳腺炎[2]，因其缺乏规范化的诊断标准和治疗流程，常致反复发作，给病人身心造成极大痛苦[3]。研究表明，哺乳期乳腺炎致使母乳喂养质量下降并缩短母乳喂养时间[4]，是导致产妇终止母乳喂养的主要因素之一[5⁃6]，对母乳喂养效果造成不同程度的消极影响。既往研究显示，因哺乳期乳腺炎疾病本身中断母乳喂养的情况很少，多为病人因缺少疾病相关知识或其他因素导致的主动中断[7]，可见早期识别影响哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的重要影响因素，有助于针对性给予干预，提高母乳喂养率。目前，关于哺乳期妇女母乳喂养的研究中，多将影响因素独立出来，缺乏多变量之间重要程度的对比，而随机森林模型可对各因素进行优势排序，有助于识别重要变量[8]。本研究拟从调查哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的现状着手，分析其可能存在的影响因素并基于随机森林模型的优势，对影响哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的因素进行重要性排序，为临床医护人员对哺乳期乳腺炎病人进行针对性的健康教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2021年5月—8月在北京市某三级甲等医院乳腺科就诊的哺乳期乳腺炎病人。纳入标准：①哺乳期妇女；②年龄≥18岁；③符合《中医外科学》哺乳期乳腺炎的诊断标准[9]；④自愿参与本研究。排除标准：①配合不佳者；②阅读或者填写有障碍者；③调查过程中由于各种原因不愿继续自行退出者；④合并其他器质性疾病者。调查样本量按照量表条目数的5～10倍进行设置[10]，本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 ①一般人口学资料：包括年龄、文化程度、医保类型、家庭月收入、分娩方式、喂养方式、哺乳时间等；②疾病相关资料：包括妊娠期糖尿病史、哺乳期乳腺炎病史、疾病原因导致的母婴分离、其他部位感染、乳房受压程度、乳房手术史、口腔生理结构异常等。

1.2.1.2 母乳喂养效果量表 该量表由于秀荣等[11]编制，共10个条目，主要是从母乳喂养准备、母乳喂养过程和母乳喂养结果3个方面来评价母乳喂养的效果，共10个条目，每个条目评分为0～2分3个等级，总分为20分，≥17分为母乳喂养有效。此量表的Cron⁃bach'sα系数为0.82，信度为0.901 5，具有良好的信效度。

1.2.1.3 母乳喂养家庭支持问卷 由朱秀等[12]编制，该问卷共9个条目，主要测评哺乳期妇女家庭成员对母乳喂养的认知及支持情况，分为心理支持和行为支持两个维度。问卷项目采用Likert 4级评分形式，其中条目2、条目4、条目5为反向计分。家庭支持得分为9个条目平均分，1分表示家庭支持程度低，2分或3分表示家庭支持处于中等水平，4分表示家庭支持程度高。该量表Cronbach'sα系数为0.886。

1.2.2 资料收集方法 采用问卷调查法，遵循知情同意原则，调查人员采用面对面形式发放问卷，向来院就诊的病人解释说明，取得同意后发放问卷，当场发放，当场收回。此次共发放236份问卷，回收有效问卷230份，有效回收率为97.5%。

1.2.3 质量控制 研究者在调查过程中采用统一指导语介绍问卷的填写方式和要求，请研究对象按照自己的真实情况填写，在填写过程中若有疑问，研究者及时进行解释，问卷当场发放当场收回。由研究者对每周收集的资料进行汇总，并对收集资料过程中存在的问题及时进行反馈、调整。

1.2.4 统计学方法 将数据导入Excel软件。采用R软件进行随机森林模型分析[13]，对初步纳入的21个指标进行重要性评分。变量重要性评分用于评价变量对于结局发生的影响。设置种子数为20211001，通过importance()和varImp Plot()函数输出结果。IncNodePurity数值代表模型精度，IncNodePurity数值越大，样本集合的不确定性越小，模型精度越高。采用SPSS 23.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验和单因素方差分析；定性资料以例数、百分比（%）进行描述；采用Pearson相关分析进行双变量的相关性分析，采用多元逐步线性回归进行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 母乳喂养效果 母乳喂养效果量表得分为(14.37±2.98)分，其中母乳喂养有效者共56例，有效率为24.3%。

2.2 哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的影响因素及重要性排序 用随机森林算法对初步纳入的21个指标进行重要性评分，并选取重要性居前15个指标进行单因素分析及线性回归分析。具体赋值方式见表1。结果显示，母乳喂养家庭支持、母乳喂养方式、文化程度是影响哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的前3位变量，重要性排序见表2。

表1 随机森林模型的变量及赋值方式

表2 自变量编码及重要性评分

2.3 不同人口学特征哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的单因素分析 结果显示，不同文化程度、痛经史、哺乳期乳腺炎史、母乳喂养方式的病人母乳喂养效果得分差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 影响哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果得分的单因素分析（n=230，±s)

表3 影响哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果得分的单因素分析（n=230，±s)

统计值P项目年龄文化程度医保类型人数64 137 27 2 11 120 99 70 146 12家庭月收入分类<30岁30～35岁36～40岁>40岁高中及以下专科和本科研究生及以上公费医疗城镇医保自费新农合<5 000元5 000～10 000元10 001～15 000元>15 000元26痛经史是否不确定妊娠期糖尿病史是否分娩方式不确定顺产剖宫产人工助产哺乳期乳腺炎史是否53 65 106 132 90 8 60 166 4 122 100 8 106 124得分14.17±3.18 14.58±2.99 13.78±2.54 14.00±0.01 9.82±3.18 14.33±2.63 14.91±2.95 14.43±3.28 14.42±2.75 13.83±3.85 11.50±3.53 12.17±5.15 14.06±2.97 14.17±2.97 14.76±2.81 14.30±3.20 14.67±2.53 12.00±3.25 14.13±3.15 14.51±2.87 12.00±4.39 14.48±3.02 14.41±2.92 12.00±2.39 13.82±3.18 14.83±2.73 F=0.674 0.569 F=16.336<0.001 F=0.764 0.515 F=2.024 0.111 F=3.051 0.049 F=1.630 0.198 F=2.655 0.072 t=2.589 0.010

（续表）

2.4 哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果、家庭支持之间的相关性分析 结果显示，母乳喂养家庭支持得分为（3.18±0.51）分。Pearson相关分析显示，母乳喂养效果与母乳喂养家庭支持得分呈正相关（r=0.418，P<0.001）。

2.5 多重线性回归分析 以单因素分析有统计学意义的变量进行多重线性回归分析（变量赋值方式同随机森林模型），结果显示，文化程度、哺乳期乳腺炎史、母乳喂养家庭支持、母乳喂养方式是哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的影响因素。见表4。

表4 哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 哺乳期乳腺炎病人母乳喂养有效率低 本研究结果显示，哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果有效率低于量表原作者调查产后哺乳期妇女40.22%的母乳喂养有效率[11]，更低于王金雅等[14]的研究结果（52.8%的母乳喂养有效率），说明哺乳期乳腺炎病人的母乳喂养效果有效率较低。一方面，由于本研究调查对象中多为初产妇（63.0%），哺乳经验缺乏，且乳腺炎绝大部分发生在哺乳早期[15]，因疼痛等症状容易导致哺乳期妇女产生应该中断喂养的认知误区，而反复发作亦会降低哺乳期妇女的母乳喂养信心，降低母乳喂养率；另一方面，哺乳期乳腺炎常使用抗生素治疗，受传统观念影响，在抗生素治疗期间，病人往往担心药物会经母乳给婴儿带来不良影响而拒绝再次哺乳[6]，致使母乳喂养效果降低。针对上述原因，哺乳期乳腺炎病人缺乏疾病相关知识是母乳喂养效果差的主要原因。Khanal等[16]的研究显示，卫生工作者向母亲提供预防和管理哺乳期乳腺炎的知识可降低对母乳喂养的影响。因此，提示医护工作者应重视哺乳期乳腺炎病人的母乳喂养问题，及时给予专业指导，关注并解决母乳喂养过程中遇到的困难。

3.2 哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的影响因素

3.2.1 文化程度越高的哺乳期乳腺炎病人其母乳喂养效果越好 汪维等[17]的研究显示，文化程度较低者对于母乳喂养的认知度与重视度均较低，与本研究结果相似。受教育水平能在一定程度上体现出个体掌握知识的能力和获得社会资源的多少。文化程度越高的女性理解疾病相关知识、掌握疾病相关护理方法的能力也就越强，可通过多种资源了解更多母乳喂养知识和喂养技能。研究显示，文化程度高的女性表现出的母乳喂养效能也较高，能充分了解母乳喂养的益处，有更好的能力应对母乳喂养过程中遇到的困难，从而提高母乳喂养效果[18]。而文化程度较低的哺乳期乳腺炎妇女喂养知识来自母辈，母乳喂养知识的获取渠道相对较为单一，掌握母乳喂养技能也有所差异[14]。因此，医护人员对哺乳期乳腺炎病人进行相关母乳喂养的健康教育时，应根据文化程度给予不同的健康教育方式，提高其对母乳喂养的认知。

3.2.2 有哺乳期乳腺炎病史者母乳喂养效果较低 Wilson等[19]的研究显示，反复发生哺乳期乳腺炎不仅会使乳汁减少，还会使母亲的哺乳意愿降低，影响母乳喂养效果，对哺乳期母亲产生了持续性的影响，给母婴双方带来身心危害和经济负担。Ingman等[20]认为乳腺形态、乳腺导管发育异常等生理原因导致哺乳期妇女发生的乳汁淤积会诱发哺乳期乳腺炎，这些生理原因客观存在，通过母乳喂养技巧来改善母乳喂养效果可能不明显，也会让哺乳期乳腺炎病人康复后病情复发，使得母乳喂养效果降低。一项系统评价显示，哺乳期乳腺炎病史为导致母乳喂养出现问题的危险因素（OR=4.43，P<0.000 1）[21]。研究显示，该病复发率为6.5%～8.5%[22]，而且反复发作会影响母乳喂养效果。对于有哺乳期乳腺炎病史的病人，临床医护人员进行健康教育时应多给予母乳喂养相关知识方面的教育，针对哺乳期乳腺炎病人的不同原因给予相应的指导，以提升母乳喂养信心，提高母乳喂养效果。同时，在进行临床治疗和护理时还应关注哺乳期乳腺炎病人的心理，减少病人由于反复发生疾病担心影响母乳喂养而产生的心理负担。

3.2.3 母乳喂养家庭支持水平越高母乳喂养效果越好 本研究结果显示，母乳喂养家庭支持总得分为（3.18±0.51）分，处于中等水平。Pearson相关性分析显示母乳喂养效果与家庭支持得分呈正相关（P<0.001），且为重要影响因素。家庭成员的支持可有效缓解哺乳期妇女的压力，其社会支持度尤其是来自家庭成员，支持程度越高，母乳喂养率越高，效果越好。提示今后可以通过改善家庭支持来促进母乳喂养效果。这与张莉等[23]的研究结果一致。家庭支持是指基于家庭网络结构上的各种社会关系对个体产生的主观和（或）客观的影响[24]。家庭成员的参与和支持对帮助产妇建立母乳喂养自信心的影响是无可替代的。哺乳期妇女尤其是初产妇在进行母乳喂养时的行为容易受到与其关系密切的家庭成员的影响，新生儿父亲和家庭中年长女性的支持对成功母乳喂养起到很大作用[25]。既往研究显示，父亲的支持会影响母亲的母乳喂养决定和行为，并且母乳喂养更容易成功[26]。医护人员在哺乳期乳腺炎妇女母乳喂养过程中应鼓励其多与家人进行沟通交流，调动有效的家庭支持网，以尽可能地让哺乳期乳腺炎病人获得来自家人的帮助和支持，提高母乳喂养效果。

3.2.4 不同母乳喂养方式对母乳喂养效果有影响研究显示，相较于配方奶喂养的婴儿，纯母乳喂养过程中的母婴互动可使婴儿更有安全感[27]，随着母婴关系的更紧密以及母乳喂养期间机体的一些变化，母乳喂养效果会更好。同时，纯母乳喂养还可以减少购买配方奶的额外支出，也使得家庭医疗支出减少[28⁃29]。Juliana等[30]的研究显示，纯母乳喂养的母亲在哺乳过程中因有较高的结局预期满意度会更高。这提示医护人员鼓励哺乳期妇女进行纯母乳喂养，掌握更多的母乳喂养知识，建立有效的母乳喂养，并对处于问题困扰中的哺乳期乳腺炎病人提供支持。

3.3 影响哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果的重要变量 本研究采用随机森林算法得出变量重要性排序，可以看出对哺乳期乳腺炎病人母乳喂养效果产生影响最大的3个变量为母乳喂养家庭支持、母乳喂养方式、文化程度。可见母乳喂养效果受自身因素、家庭、社会多方面因素的影响。本研究显示，哺乳期乳腺炎病人母乳喂养有效率较低，有必要采取针对性的措施改善母乳喂养效果，提高母乳喂养率。医院层面，医护人员应重视哺乳期乳腺炎病人的母乳喂养问题，同时关注文化程度较低的病人，帮助其掌握正确的母乳喂养知识以建立有效的母乳喂养，发挥家属在哺乳过程中的积极作用以获得更多的母乳喂养支持。社区层面，由于母乳喂养是一个持续过程，因此医院-社区联动有利于母乳喂养教育的连贯性，基层专业人员应根据母乳喂养不同时间点的需求，针对性地了解哺乳期乳腺炎病人的母乳喂养方式，提高母乳喂养意愿，增加母乳喂养相关技能。个人层面，哺乳期乳腺炎病人应积极通过多种渠道学习提升自身母乳喂养知识，纠正不良的母乳喂养习惯，保持良好的心态应对母乳喂养过程中遇到的阻碍。

4 小结

哺乳期乳腺炎病人由于生理上的疼痛、担心哺乳问题等对已经建立的母乳喂养缺乏信心，导致母乳喂养意愿较低从而影响母乳喂养效果，并且受多种因素影响。因此，有必要对其影响因素及重要变量进一步进行梳理与分析。随机森林算法可以克服自变量间高度相关和共线性的问题，在自变量众多的情况下通过重要性评分进行排序，可以确定对因变量贡献大的因素。线性回归分析可以通过回归系数对重要变量进行量化，弥补了随机森林模型解释困难的缺陷。本研究将两种方法进行结合，实现了定性和定量评价的统一。本研究发现哺乳期乳腺炎病人的母乳喂养效果相对较差，其中母乳喂养家庭支持、母乳喂养方式、文化程度为影响母乳喂养效果的重要变量，且母乳喂养家庭支持、文化程度、哺乳期乳腺炎病史是母乳喂养效果的影响因素。为提高母乳喂养效果，医护人员可根据研究对象的文化程度给予针对性指导，并关注有哺乳期乳腺炎病史的女性，鼓励家庭成员多参与母乳喂养，给予哺乳期女性更多的家庭支持。由于本研究仅在北京市1所三级甲等医院进行抽样，有一定局限性。