腹腔镜下寡转移前列腺癌根治术的临床疗效观察

刘泰荣　　葛家蕲　　陈华

[摘要] 目的 探討前列腺癌寡转移患者行腹腔镜下前列腺癌根治术的临床疗效。方法  选择2018年6月～2020年10月南昌大学附属赣州市人民医院收治的15例寡转移前列腺癌患者，均行腹腔镜下前列腺癌根治术，观察围术期指标及手术并发症。结果  15例患者均成功施行腹腔镜下前列腺癌根治术，无中转开腹。平均手术时间（187.2±30.4）min，平均术中出血量（231.7±20.2）ml，无术中输血。术中发生直肠损伤1例，淋巴漏1例，平均留置尿管时间（14.4±2.1）d，平均住院时间（14.8±2.5）d。术后病理：10例（66.7%）切缘阳性。术后1个月尿失禁发生率86.6%（13/15），术后3个月尿失禁发生率33.3%（5/15）。术后1个月血清前列腺特异性抗原（PSA）水平较术前降低，差异有统计学意义（t=13.199，P<0.05）。中位随访时间21.6个月，随访期间，5例（33.3%）患者于术后出现PSA复发，影像学检查证实局部复发;其中3例进展为去势抵抗性前列腺癌。结论  寡转移前列腺癌患者经严格筛选后行腹腔镜下前列腺癌根治术可行。

[关键词] 寡转移;前列腺癌;腹腔镜;前列腺癌根治术

[中图分类号] R737.25          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0048-04

Observation on the clinical efficacy of laparoscopic radical prostatectomy for oligometastatic prostate cancer

LIU Tairong  GE Jiaqi  CHEN Hua

Department of Urology， Ganzhou People's Hospital Affiliated to Nanchang University， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic radical prostatectomy in patients with oligometastatic prostate cancer. Methods A total of 15 patients with oligometastatic prostate cancer treated in Ganzhou People's Hospital Affiliated to Nanchang University from June 2018 to October 2020 were selected and underwent laparoscopic radical prostatectomy. The perioperative indexes and surgical complications were observed. Results Laparoscopic radical prostatectomy was successfully performed in all 15 patients without conversion to laparotomy. The average operation time was （187.2±30.4） min， the average amount of intraoperative bleeding was （231.7±20.2） ml， and there was no intraoperative blood transfusion. There was 1 case of rectal injury and 1 case of lymphatic leakage during the operation， the average indwelling urinary catheter was inserted for （14.4±2.1） days， and the average hospitalization lasted （14.8±2.5） days. In terms of postoperative pathology， 10 cases （66.7%） had positive surgical margins. The incidence of urinary incontinence was 86.6% （13/15） one month after operation and 33.3% （5/15） three months after operation. The level of serum prostate specific antigen （PSA） decreased one month after operation compared with that before operation， with statistically significant differences （t=13.199， P<0.05）. The median follow-up time was 21.6 months. During the follow-up period， 5 patients （33.3%） developed PSA recurrence after operation， and imaging examination confirmed local recurrence， of which 3 cases developed castration-resistant prostate cancer. Conclusion Laparoscopic radical prostatectomy is feasible for patients with oligometastatic prostate cancer upon strict screening.

[Key words] Oligometastases; Prostate cancer; Laparoscope; Radical prostatectomy

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，在全球范围内，其发病率位居男性恶性肿瘤第2位，仅次于肺癌[1]。转移性前列腺癌（metastatic prostate cancer，mPCa）是严重影响患者预后的重要疾病阶段，在欧美国家，mPCa患者占新发前列腺癌的5%～6%，而在我国，mPCa患者达2/3[2，3]。既往此类患者只能接受以雄激素剥夺治疗为主的姑息性治疗，然而在过去的20年里，其生存率并没有明显提高，这反映出内分泌治疗的局限性[4]。因此，为转移性前列腺癌患者制订有效的治疗方案，延长患者生存期，是临床迫切需要解决的问题。特别是处于肿瘤转移负荷较轻时期的“寡转移”前列腺癌患者，行原发灶的完整切除或减瘤手术是否可使患者受益是近年来的研究热点。本研究对南昌大学附属赣州市人民医院行腹腔镜下根治性前列腺切除术的患者数据进行回顾分析，探讨寡转移前列腺癌患者行腹腔镜下前列腺根治术的安全性及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月～2020年10月南昌大学附属赣州市人民医院收治的15例寡转移前列腺癌患者。纳入标准：①均经前列腺穿刺活检诊断为前列腺癌，术前均行影像学检查，经骨显像确定有无骨转移灶，行全腹部CT平扫和前列腺磁共振平扫，确定内脏、盆腔淋巴结有无转移灶，本研究将寡转移前列腺癌定义为影像学检查发现淋巴结和（或）骨转移灶数目≤5个且无内脏转移[5];②一般情况较好，无心、脑、肺等严重伴随疾病，能耐受手术;③均在行3个月内分泌治疗后行腹腔镜下前列腺癌根治术;④均对本研究知情并签署知情同意书。

纳入患者平均年龄（66.2±9.8）岁，平均体质量指数（23.7±2.5）kg/m2，术前血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）（36.8±9.7）ng/ml，术前Gleason评分（8.2±1.2）分，T2期2例，T3期12例，T4期1例，区域淋巴结转移患者4例，骨转移患者15例。本研究经南昌大学附属赣州市人民医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 手术方法

麻醉成功后平卧位，头低脚高。常规消毒术野皮肤。铺无菌巾。留置尿管。于脐上缘弧行做1 cm切口，直視下置入10 mm Torcar，保持腹腔气腹压力12 mmHg。另分别于脐下外约3 cm两侧腹直肌外缘及髂嵴内上方约3 cm分别置入10 mm Torcar及5 mm Torcar。置入观察镜，放空膀胱，于膀胱壁前方超声刀离断脐膀胱韧带，分离膀胱前壁直到耻骨联合，显露前列腺，超声刀切除前列腺前方及侧方脂肪组织，显露盆腔盆底筋膜，并辨别前列腺与膀胱交界处。超声刀切开两侧盆底筋膜，钝性与锐性相结合的方法分离前列腺直至尿道，将前列腺尖部游离出来后，1-0可吸收线缝扎阴茎背侧血管复合体。超声刀沿前列腺与膀胱之间进行游离，离断膀胱前壁后，牵引导尿管前端将前列腺抬起，游离膀胱颈后唇，注意保护好双侧输尿管开口。先找到右侧输精管，于输精管近端离断后，沿输精管游离右侧精囊，遇血管束时用生物夹夹闭后离断。同法游离左侧输精管及精囊，见精囊与周围组织粘连较明显。游离精囊及前列腺后壁，紧贴前列腺将狄氏筋膜切开，分离前列腺与直肠间隙，见前列腺与直肠稍粘连。仔细分离此间隙后，分离两侧前列腺韧带，用Hem-o-Lok钳夹后切断，注意保护好直肠。在已缝扎的阴茎背侧血管复合体下方离断，紧贴前列腺尖用剪刀切开尿道前壁，将尿管拉入术野并向上方牵拉，继续离断尿道后壁，超声刀沿前列腺包膜锐性离断前列腺后壁部分组织，将前列腺精囊一并切除。检查创面无活动性出血，2-0可吸收线一针法连续缝合吻合膀胱颈与尿道内口，缝合时先从5点处开始，逆时针方向进行缝合，并自尿道留置三腔气囊尿管入膀胱，气囊注水25 ml，稍牵拉固定。术中常规清扫双侧髂内、髂外及闭孔淋巴结。

1.3 观察指标

于术前、术后1个月，抽取患者空腹静脉血5 ml，经3000 r/min离心10 min，取上清液冷藏待测，采用雅培i4000化学发光仪测定血清PSA水平。统计手术时间、术中出血量、输血人数、住院时间、留置尿管时间。术后定期门诊随访，截止随访时间为2021年5月，观察患者术前术后PSA水平、围术期并发症（直肠损伤、淋巴漏、尿失禁等）发生情况及临床结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

手术均由同一名高年资主任医师且具有丰富腹腔镜手术经验的术者完成，术中无中转开放手术，平均手术时间（187.2±30.4）min，平均术中出血量（231.7±20.2）ml，无术中输血。术中1例直肠损伤，予术中直肠修补、留置肛管，出院前拔除肛管未出现肠漏。术后1例淋巴漏，通过腹腔引流管引流保守治疗后自行恢复。术后3～7 d排气，10～16 d拔除尿管，平均拔除尿管时间（14.4±2.1）d，平均住院时间（14.8±2.5）d。术后病理：10例（66.7%）切缘阳性。

2.2 术后并发症及随访

15 例患者最短随访时间6个月，最长34个月，中位随访时间21个月。术后1个月PSA水平（3.7±0.5）ng/ml，与术前PSA[（36.8±9.7）ng/ml]比较，差异有统计学意义（t=13.199，P<0.05）。术后1个月尿失禁发生率86.7%（13/15），术后3个月尿失禁发生率33.3%（5/15）。随访期间，5例（33.3%）患者于术后11～34个月出现PSA复发，影像学检查证实局部复发病灶;其中3例患者进展为去势抵抗性前列腺癌，骨扫描证实骨转移新发病灶;其他患者影像学及骨扫描暂未见新发病灶，随访期间无死亡病例。

3 讨论

1995 年，Hellman等[6]提出肿瘤“寡转移”概念，认为寡转移是肿瘤局限阶段与肿瘤广泛扩散转移的一个中间状态。Singh等[7]的一项关于423例前列腺癌患者的研究结果表明，前列腺癌转移灶≤5处的患者5年生存率及10年生存率都优于转移灶>5处的患者。目前临床上多将转移灶数目≤5处（转移灶局限于骨骼、淋巴结，无内脏转移）的前列腺癌定义为寡转移前列腺癌。2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》将伴有骨转移的前列腺癌列为手术禁忌。然而，切除原发灶的减瘤手术在治疗结直肠癌、卵巢癌、肾癌等转移性癌中广泛应用，并改善患者生存期及生活质量[8～10]。McAllister等[11]认为原发肿瘤可分泌对转移灶有促进作用的调控因子，因此，原发灶的切除可大大降低这类调控因子的分泌。同时减轻肿瘤负荷，改善患者对临床治疗的反应性，延长反应时间。Cifuentes等[12]建立了转移性前列腺癌小鼠模型进行动物实验，结果发现前列腺肿瘤切除后，转移瘤体积自动缩小。该结果表明转移性前列腺癌可从减瘤手术中获益。对于转移性前列腺癌患者，国外回顾性研究报道，手术或放疗的局部治疗能够改善肿瘤引起的症状并使患者生存获益，特别是在癌症特异性死亡风险低于40%的患者中[13～15]。晚期前列腺癌由于肿瘤浸润出包膜与周围组织粘连严重，手术空间小，同时肿瘤及周围组织血供丰富，出血会导致视野模糊，容易出现周围组织器官的副损伤，增加手术时间及手术难度。然而，随着腹腔镜技术的迅速发展，术中及术后并发症的发生率都大大降低，多数并发症经过保守治疗均可自愈。我国复旦大学附属肿瘤医院的一项前瞻性研究结果表明，寡转移前列腺癌根治术后并发症发生率与局限性前列腺癌根治术无明显差异，寡转移前列腺癌行根治术是安全的[16]。

雄激素剥夺治疗也称内分泌治疗，是mPCa最主要的治疗方式，但因原发灶的存在往往需要增加内分泌治疗的剂量和时间，其不良反应也随之增加，包括性欲低下、男性乳房女性化、骨质疏松等。Taylar等[17]指出，内分泌治疗患者其骨折风险及心血管疾病、糖尿病的发病率均显著升高，且易进展为转移性去势抵抗性前列腺癌，5年生存率低[18]。Heidenreich等[19]研究结果显示，骨转移前列腺癌患者行单纯前列腺根治术的肿瘤特异生存率要高于内分泌治疗。Gratzke等[20]的研究证实，转移性前列腺癌行根治术的总体生存率高于接受放疗的患者。对于肿瘤引起的泌尿系梗阻、血尿、疼痛等局部症状，寡转移前列腺癌行根治术也能明显缓解[21]。可见，根治术在治疗转移性前列腺癌中的重要地位。

本研究纳入的前列腺癌患者身体情况尚可，均能耐受手术，手术时间、术中出血量、住院时间、留置尿管时间都在可接受范围内，术后未出现严重的心脑肺疾病并发症。1例直肠损伤患者是临床T4期，肿瘤侵犯直肠，尽管经过三周的内分泌治疗，肿瘤较前缩小，但术中分离仍较困难，出现直肠损伤。术前已清洁灌肠，Ⅰ期缝合直肠破口，留置肛管，术后9 d拔除肛管，术后18 d出院。术后1例淋巴管漏患者予留置腹腔引流管后自愈。术后的病理结果提示切缘阳性率达66.7%（10/15），在减少术中副损伤、保留较好的尿控的同时，达到减瘤的目的，有效解除下尿路梗阻，改善排尿、排便困难，提高患者的生活质量。前列腺癌根治术后对患者影响最大的并发症是术后尿失禁问题。Sooriakumaran等[22]报道转移性前列腺癌患者根治术后90 d，尿失禁发生率达35.6%。本研究尿失禁發生率与其相近。

15 例患者行前列腺癌根治术后PSA都有所下降，但大部分PSA仍高于0.2 ng/ml，考虑为寡转移灶的存在或局部的复发，因此术后应立即行内分泌治疗。有研究报道大部分患者在单纯的内分泌治疗1～2年后都不可避免进展为去势抵抗前列腺癌，进展为去势抵抗后的生存时间明显缩短[23，24]。因此，临床上往往通过尽可能延长激素依赖生存时间使患者受益。本研究中由于随访时间较短，5例（33.3%）患者于术后11～34个月出现PSA复发，其中3例（20.0%）进展为去势抵抗性前列腺癌，去势抵抗中位时间28.4个月，长于单纯内分泌治疗的1～2年的激素依赖生存期，但差异是否有统计学意义，还需更长的随访时间及更多的样本量论证。

综上所述，寡转移前列腺癌患者在经过严格筛选后，其手术并发症在可接受范围内，能够改善患者的生存质量及短期预后，因此寡转移前列腺癌根治术可行。本研究为回顾性研究，且样本量较小，随访时间短，后续还需扩大样本量及延长随访时间以进一步深入研究论证。

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（收稿日期：2021-10-27）