基于HRAD和DEA的西部地区医疗卫生资源配置分析

王 微，陈 香，张 倩

(贵州大学公共管理学院，贵州 贵阳 550025)

党的十八大以来，我国的医疗卫生事业取得显著性成就，医疗卫生资源总体规模不断扩大、发展水平和服务能力逐步提高，但依旧存在发展不平衡、不充分的问题。相对于东、中部地区，西部地区缺乏高质量可持续的医疗卫生资源投入，同时资源利用效率和服务质量普遍不高。2021年，国家卫健委、发改委等部门联合印发的《“十四五”高效医疗卫生服务体系建设实施方案》(发改社会〔2021〕893号)指出：加快构建强大的公共卫生服务体系，推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局。西部地区占地面积大、人口密度低且布局分散，财政普遍紧张，医疗卫生资源的配置质量面临的挑战和难度更大。因此，迫切需要对西部地区医疗卫生资源配置的公平性和效率展开研究，为下一步优化西部地区医疗卫生资源配置，在保障服务可及性的基础上提高资源利用效率打下理论基础。

1978年，A.Charnes、W.W.Cooper、E.Rhodes[1]提出数据包络分析，该方法被广泛应用于工业经济、企业管理、金融等领域。1983年，Nunamaker[2]对常规护理服务的效率进行评估，这是首篇公开发布的将DEA模型运用到医疗卫生领域的文章；Hollingsworth[3]为说明不同卫生保健体制的效率，对各国医院的效率进行比较，发现美国医院样本效率值低于欧洲国家；Mitropoulos[4]运用DEA方法对希腊伯罗奔尼撒半岛地区的32个卫生系统进行分析，结果显示共有7个卫生系统被确定为完全有效，其余25个被确定为相对低效。近年来，我国已有部分学者运用DEA模型对医疗卫生资源配置状况进行研究，但大部分是以某个省份为研究范围，如刘利、王奕然等[5]分析重庆市卫生资源配置效率，张成、赵晓恒[6]等研究四川省医疗卫生资源配置公平性；或者对全国医疗卫生资源整体配置情况进行分析，赵康普和马爽[7]对我国各地区基层卫生资源配置效率进行研究。本研究通过集聚度和数据包络分析法对西部地区医疗卫生资源配置的公平性和效率水平进行分析，为医疗卫生规划制定、政策制度调整提供参考依据，进而推动西部地区医疗卫生事业高质量发展，以期有效缓解“看病难、看病贵”问题。

1 资料与方法

1.1 资料来源

全国和西部地区12个省份医疗卫生资源投入和产出、土地面积和常住人口等相关数据来源于中国和西部各省份《统计年鉴》(2013-2021年)、《中国卫生和计划生育统计年鉴》(2013-2017年)、《中国卫生健康统计年鉴》(2018-2021年)、《国民经济和社会发展统计公报》(2013-2021年)，以及各省份《年度预算执行情况》(2013-2021年)。

1.2 研究方法

1.2.1 集聚度

本研究基于卫生集聚度(HARD)和人口集聚度(PAD)评估西部地区医疗卫生资源配置公平性，计算公式为：HRADi=(HRi/HRn)×100%/(Ai/An)×100%。当HRADi=1时，医疗卫生资源按地理配置处于最优公平，大于1时公平性较高；PADi=(Pi/Pn)×100%/(Ai/An)×100%，当HRADi/PADi=1时，医疗卫生资源能够基本满足集聚地人口就医需求，大于1时医疗资源相对过剩，小于1时医疗卫生资源相对不足。

本研究基于集聚度横向对比2020年西部12个省份和纵向2012-2020年时间序列分析西部地区医疗资源配置公平性。选取政府卫生支出、医疗卫生机构数、床位数、卫技人员数、执业(助理)医师数、注册护士数、乡村医生和卫生人员数(以下简称支出、机构、卫技人员、医师、护士、乡卫人员)作为评价指标。

1.2.2 数据包络分析

数据包络分析(DEA)是一种多指标投入和产出评价的研究方法，其应用数学规划模型计算比较决策单元(DMU)之间的相对效率。常用的DEA模型主要包括两种：①CCR模型：该模型假设规模报酬不变，主要用于测量技术效率(以下称为综合效率)；②BBC模型：该模型假定规模报酬可变，用于测算纯技术效率，其中综合效率=纯技术效率×规模效率。当综合效率=1时，说明决策单元为DEA有效；当综合效率<1时，代表决策单元DEA无效，数值越小代表相对效率越小；当纯技术效率=1、规模效率<1时，表示决策单元DEA弱有效[8]。

本研究基于以产出为导向(即在既定投入下获得最大化产出)的CCR 和BBC模型横向对比2020年12个省份和纵向2012-2020年时间序列分析西部地区医疗卫生资源配置状况。医疗卫生的投入主要分为人、财、物三大类，在综合文献研究结果、结合数据可获得性基础上[9]，选取政府卫生支出、医疗卫生机构数、床位数、卫生技术人员数作为投入指标，年度门诊服务情况、入院人数作为产出指标。

1.3 统计学方法

通过WPS的XLS工作表录入建立数据库并测算集聚度，运用Stata 16.0中的DEA命令包进行数据包络分析。

2 结果与分析

2.1 2020年西部各省份医疗卫生资源集聚度分析

2.1.1 按地理配置

西部12个省份医疗卫生资源集聚度为0.029～7.353。各省份医疗资源按地理配置公平性差异显著，其中西藏、内蒙古、新疆、青海4个占地面积大、人口密集度低的省份集聚度均小于1，西藏床位、卫技人员、医师、护士的集聚度更是小于0.1，提示这4省医疗资源地理可及性略差，西藏更甚。重庆、四川、云南、贵州、陕西、宁夏、广西的集聚度大于1，提示这7省医疗资源按地理配置均衡性较好，其中四川、贵州、陕西、广西的集聚度基本上都大于3，重庆市在支出、机构、床位、卫技人员、医师、护士、乡卫人员的集聚度位居西部第一，分别达到6.608、5.541、7.353、6.687、7.073、6.909、4.676，提示这5省医疗卫生资源按地理配置过于集中，重庆市更甚。甘肃的集聚度最接近于1，表示甘肃省医疗卫生资源按地理配置公平性最优。见表1。

表1 2020年西部各省医疗资源集聚度

2.1.2 按人口配置

各省份HRADi/PADi比值(以下简称比值)为0.686～4.954，西部地区医疗卫生资源在各省份之间按人口配置公平性有所差异。政府卫生支出方面，云南、贵州、甘肃、内蒙古比值最接近于1，提示这4省政府卫生支出能基本满足集聚地人口就医需求。而西藏、青海、广西、四川政府卫生支出公平性有待改善；卫生机构方面，云南、宁夏、重庆比值为0.686、0.772、0.794，人口公平性较差；床位方面，除西藏、宁夏、广西外，其他省份比值均接近于1，资源配置按人口配置相对公平；卫生技术人员、执业医师、注册护士方面，西藏比值小于1，卫生人力资源较地区集聚人口不足；乡卫人员方面，西藏比值最大为4.954，资源较地区集聚人口过剩，而重庆、宁夏两省乡卫人员数量相对集聚人口不足。可以看出，各省份在各项医疗资源配置公平性上有所差异。

2.2 2012-2020年西部地区医疗卫生资源集聚度分析

2.2.1 按地理面积配置

2012-2020年西部地区医疗卫生资源聚集度均小于1，提示就全国而言，西部地区医疗卫生资源地理可及性较差，这是由于西部地区土地面积占全国总面积的70%以上，而人口仅占全国总人口的27%左右，具有占地面积大、人口密度低且布局分散等特征。政府卫生支出集聚度由0.413降至0.354，提示总体规模增加的背景下，东、中、西部地区政府投入的差距仍在拉大；医疗卫生机构集聚度最高为2017年(0.764)，原因可能是政府颁布的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔2017〕44号)、《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》(国卫法制发〔2017〕43号)等政策文件提高了医疗卫生机构的建设数量；卫技人员、医师、护士集聚度整体上呈现逐年上升的态势，提示人力资源按地理配置公平性有所上升，但较其他资源地理配置均衡性依旧较差；乡卫人员集聚度由0.412上升至0.474，提示近年来乡村医生专项培养计划、积极引导高校医学生服务基层等政策的实施取得了成效。总体上看，西部地区各项医疗卫生资源集聚度大致呈逐年上升的趋势，和近年来西部地区医疗卫生事业的平稳向好发展是相契合的。

2.2.2 按人口配置

除2017年医疗卫生机构HRADi/PADi比值为1.989(资源相对集聚人口过剩)外，西部地区医疗卫生资源比值在1左右，提示西部地区医疗卫生资源人口配置公平性较好。政府卫生支出比值由1.085下降至0.921，这可能是引导多主体投入导致的结果；床位、乡卫人员比值在1.1左右波动，提示基层卫生机构的软硬件均较充裕；卫技人员和护士比值逐步接近于1，人力资源人口配置公平性逐步改善并趋于均衡；医师比值虽有所提高，但均小于1，这提示医师数量相对不足。见表2。总体上看，西部地区医疗卫生资源配置人口公平性较高且优于地理公平性，医疗资源基本满足集聚地人口就医需求。

表2 2012-2020年西部地区医疗资源集聚度

2.3 2020年西部各省份医疗卫生资源效率分析

重庆、四川、云南、宁夏、广西5省综合、纯技术和规模效率均为1，DEA相对有效，规模报酬不变，投入要素既定的情况下达到相对最佳产出。贵州、陕西、甘肃、新疆、内蒙古5省综合效率不为1，DEA相对无效，内蒙古规模报酬递减，卫生资源投入过多且资源配置结构不合理，其余4省规模报酬递增，资源投入相对不足且利用不充分。西藏、青海2省DEA相对弱有效，纯技术效率为1，规模报酬递增，DEA非有效在于相对投入过少。见表3。总之，西部地区共有7省(58.3%)非DEA相对有效(王子钒等学者研究结果显示，2019年四川、云南、西藏、宁夏DEA相对有效[10])，投入指标松弛变量和产出指标剩余变量均不为0，存在投入资源闲置、产出不足的现象，表示西部地区部分省份的医疗资源配置效率不佳，有待进一步调整完善。

表3 2020年西部各省分医疗资源配置效率值及松弛变量

2.4 2012-2020年西部地区医疗卫生资源配置效率分析

西部地区2012-2020年医疗卫生资源配置的综合效率、纯技术效率和规模效率平均值分别为0.981、0.987、0.994。2012年、2013年、2018年、2019年的配置效率为DEA相对有效，规模报酬不变，提示这4年的医疗资源得到充分利用，且资源投入规模较为合理。2014-2016年和2020年的综合效率、纯技术效率、规模效率均不为1，DEA相对无效，其中2014年规模报酬递减，提示增加投入量并不能得到相同比例的产出，要适当削减投入量并调整投入结构；2015-2016年规模报酬递增，产出增速大于投入增速，在充分考虑有效需求的前提下可适当增加资源投入。2017年纯技术效率为1、规模效率不为1，规模报酬递减，提示存在投入冗余，应当适当减少投入。2020年规模效率为1、纯技术效率不为1，提示规模达到相对最佳状态，但部分投入的医疗资源并没有发挥功效。投入松弛变量和产出剩余变量均不为0，提示西部地区医疗卫生资源未得到有效利用，造成一定浪费。见表4。

表4 2021-2020年西部地区医疗资源配置效率值及松弛变量

3 讨论与建议

3.1 西部地区医疗卫生资源人口公平性优于地理公平性

地理集聚度结果显示，西部地区医疗卫生资源地理配置公平性较差，主要是由于该地区地广人稀，在HRAD中分母数值偏大，这与张涛等学者的研究结果一致，东部地区卫生资源配置的人口公平性较差，中、西部地区医疗卫生资源配置的地理均衡性较差[11]。除政府卫生支出和医疗机构外，西部地区的其他各项资源集聚度均呈上升趋势，人力资源集聚度增长幅度较大。十八以来，以习近平为核心的党中央高度重视社会公平正义，发挥东部城市“智力资源”优势，对口支援西部地区开展人才开发、培训工作。总体上来说，按人口配置的公平性远优于按地理配置的公平性，主要原因是政府对医疗卫生事业规划，如《“十三五”卫生与健康规划》提出“人人能享有基本医疗服务”，绝大多数政策文件都是以每千人口占有的医疗卫生资源作为规划指标，而较少考虑地理因素资源配置的影响。医疗资源规划时不仅要考虑人口因素，还要考虑地理因素对医疗资源布局的影响，如资源相对丰富地区应侧重人口公平性，在保障人人享有基本医疗卫生服务的基础上，提高资源利用率和医疗服务质量[12]；资源匮乏地区应侧重地理公平性，对资源的空间布局进行合理规划，注重医疗服务的可及性[13]。

3.2 西部地区人力资源公平性较差

西部地区人力资源较其他几项资源配置公平性差，这主要与我国医疗卫生事业规模扩张型的发展方式相关，政府对医疗卫生领域的投入主要集中于硬件设施建设，忽视人才培养和服务质量等内涵式发展内容。卫技人员和护士在2017年前集聚度均小于1，2017年后人口集聚度接近于1，资源人口配置相对公平；尽管医师集聚度相关指标大体上呈现逐年上升的趋势，但2012-2020年医师人口配置集聚度均小于1，面临医师数量不能满足地区集聚人口就医需求的问题。由于医疗资源的虹吸效应，优质人才更倾向于选择经济相对发达、医疗设备完善、诊疗技术先进的东、中部城市，这与周明华[14]等学者研究结论基本一致。建议积极开展医学生定向培养计划，组织北、上、广等东部城市通过线上和线下结合的方式对西部地区医务人员进行培训，提升其专业素养及诊疗技术；推行国家医学中心和区域医疗中心建设，加强一体化管理、资源整合，尤其是发挥技术和人才辐射带动作用；完善人才引进、激励政策，提高医务人员的薪酬、福利待遇水平，增强西部地区对优质人才的吸引力；同时优化资源投入结构，关注各类卫生资源地有效协同运行。

3.3 投入冗余与产出不足并存

2012-2020年DEA结果显示，纯技术效率和规模效率的平均值分别为0.987、0.994，达到了较高水平，但纯技术效率相对低于规模效率，并且投入松弛变量和产出剩余变量的结果均不为0，这说明医疗卫生资源的投入不足、利用不充分并存，而DEA非相对有效则是因为资源配置纯技术效率相对较低，这可能是由于基层医疗卫生机构的资源利用不足、医疗设备和诊疗手段相对落后等原因造成的，这与夏毓琦[15]等学者的研究结果一致。“扩床位，增规模”的年代，红利也自然来自规模扩张，但规模扩张带来的边际报酬是递减的。因此，建议政府及管理部门在制定医疗资源规划时，应结合效率分析结果，统筹区域和省际医疗资源规划，促使冗余医疗资源向不足区域或省市流动[16]；引进先进的医疗设备和诊疗技术，增加医疗卫生领域研发投入；建立以资源利用效率、医疗服务质量为核心的医疗卫生机构的绩效评估机制；加强医联体和紧密型县域医共体建设，完善资源互补、利益共享、责任分担机制，推动实施分级诊疗制度，实现“小病不出县，大病不出省”就医格局；依托大数据、5G等先进的信息技术手段，建立患者信息数据库，构建医疗服务信息平台，实现不同地区、医疗机构之间的信息共享、检查结果互认、远程医疗，提高服务效率；积极探索、优化“三医联动”综合性医改模式，加强医保体制、卫生体制有效联动，注重疾病预防或早期干预；推动医院实行精细化管理等。

3.4 西部各省份间医疗卫生资源配置公平性与效率差异显著

集聚度和DEA结果显示，西部12个省份间医疗资源配置公平性和效率水平差异显著。医疗资源多集中在重庆、四川等西部经济相对发达省市，其资源配置的公平性较高、综合效率达到最佳，而青海、西藏、宁夏和内蒙古卫生资源相对稀缺，再加上人口密度低且居住分散，因而配置的地理公平性低、综合效率普遍不佳。重庆市和四川省作为国家在西部地区重点扶持的两大省市，其人口数量庞大、经济实力相对较强，经济高速发展为医疗卫生资源投入奠定了物质基础，正如王高玲[17]等学者所指出的，经济发展水平越高，为医疗卫生事业提供的支持越大，则会进一步吸引更多的资源投入，导致资源配置水平差距不断拉大，优质资源过度集中在经济较为发达地区。同时，优质的医疗资源往往会导致大量患者跨区域就医，这不仅会加重就医地诊疗压力，还会导致周边医疗资源闲置和技术水平停滞，也增加医保结算和监管的成本[10]。建议区域医疗资源规划基于各省份实际医疗卫生状况，立足于整体观念，打破行政划分限制，实现医疗资源在区域内的整合优化[18]；中央政府要加大对西部落后省市的财政支持和转移支付，同时中央和地方政府根据各地人口密度、经济发展等状况对医疗卫生资源进行合理分配，减轻部分省份的医疗压力，同时充分利用周边地区闲置的医疗卫生资源。