加巴喷丁治疗腹膜透析病人皮肤瘙痒的疗效及安全性观察

李庆士，孙静静，李龙海

皮肤瘙痒是终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)腹膜透析病人常见的并发症之一，导致焦虑、抑郁、睡眠障碍等，严重影响病人生活质量，研究[1]表明伴有瘙痒的ESRD病人死亡率明显升高。随着透析充分性的提高，ESRD病人瘙痒发生率有所下降，但仍维持在40%～50%[2]。针对ESRD病人瘙痒的治疗包括抗组胺药物、润肤液、止痒剂乳液、理疗等，也有研究[3]发现血液灌流能够改善ESRD病人瘙痒症状。氯雷他定是一种新型抗组胺药物，能够缓解瘙痒症状，安全性较高[4]，统计发现一半以上的临床医生选择氯雷他定作为慢性瘙痒的一线用药，但疗效欠佳[5]，也有研究[6]认为组胺水平在瘙痒发病机制中作用较小。加巴喷丁是一种新型抗癫痫药物，被用于神经痛的辅助治疗，瘙痒和神经痛有类似的发病机制，已有研究[7]发现加巴喷丁用于治疗血液透析病人皮肤瘙痒有较好的疗效，但在腹膜透析病人中相关研究较少，本研究评估加巴喷丁治疗腹膜透析病人皮肤瘙痒的疗效及安全性。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2020年7月我院腹膜透析中心明确诊断为ESRD并行维持性腹膜透析的病人，所有病人治疗>3个月，合并皮肤瘙痒[视觉模拟量表评分(visual analog scale,VAS)>4分]，外用药、理疗无效。排除标准：除肾功能衰竭外导致皮肤瘙痒的系统性疾病。入选病人常规行腹膜透析治疗，研究开始前48 h所有病人停止应用缓解瘙痒药物。研究经我院医学伦理委员会审查批准。研究方案细节均向纳入对象告知，所有纳入对象表示理解并同意参加本研究。采用随机数字表法将病人随机分为观察组和对照组，观察组每日睡前口服加巴喷丁100 mg，对照组每晚睡前口服抗组胺药物氯雷他定10 mg。试验时间共计4周。入选病人50例，观察组和对照组各25例，对照组2例失访，实际完成观察组25例，对照组23例。2组性别、年龄、体质量以及透析时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)，均具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 观察指标 收集治疗前后病人血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、Kt/V、血钙、血磷、甲状旁腺激素等实验室资料。瘙痒的严重程度由VAS、5-D瘙痒量表评价[8]。分别于0周、4周测量。VAS由10 cm标记0～10的水平直线组成，无瘙痒记为0，轻度瘙痒记为1～3分(间断性局部瘙痒，不影响工作和睡眠)，中度瘙痒记为4～7分(持续大范围瘙痒，无睡眠障碍)，重度瘙痒8～10分(持续大范围瘙痒，影响睡眠)。5-D瘙痒量表包含5方面：瘙痒程度、瘙痒持续时间、瘙痒变化趋势、瘙痒致功能障碍(包括睡眠、社交、工作、家务)、瘙痒部位。评分将5个维度的分数得出，相加得到总分，5分代表无瘙痒，25分代表最严重的瘙痒。分别记录药物不良反应。

1.3 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 2组病人治疗前后实验室指标比较 2组病人治疗前后血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、Kt/V、血钙、血磷、甲状旁腺激素水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。观察组中24 h尿量>400 mL 4例，100～400 mL 12例，<100 mL 9例。

表2 对照组和观察组病人治疗前后实验室指标比较

2.2 2组治疗前后VAS及5-D瘙痒量表评分比较 2组治疗前VAS评分及5-D瘙痒量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组VAS评分及5-D瘙痒量表评分均低于对照组(P<0.05)(见表3)。

表3 治疗前后2组VAS及5-D瘙痒量表评分比较分)

2.3 2组不良反应比较 对照组4例出现嗜睡，观察组6例病人出现乏力和嗜睡，均未作处理症状自行缓解，无一人出现中止治疗。观察组中24 h尿量>400 mL、100～400 mL、<100 mL病人分别有1例、3例、2例出现乏力和嗜睡，亚组间不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.02，P>0.05)。

3 讨论

瘙痒是一种激起人搔抓欲望的不愉快的情绪体验，在ESRD病人中，瘙痒是一种常见并发症，据统计接近50%的ESRD病人发生程度不一的瘙痒[9]，多发生于背部、面部、手臂，轻者可仅有零星的不适感，重者日夜煎熬无法入眠，严重影响病人生存质量[10]。既往研究[11]认为ESRD病人发生瘙痒与甲状旁腺功能亢进及组胺水平身高相关，但目前的证据表明甲状旁腺功能亢进与组胺水平可能只是ESRD病人发生瘙痒发病机制的参与者，并不占主导作用。本研究中结果也显示氯雷他定对腹透病人瘙痒症状改善疗效欠佳。

瘙痒的发生可能为各种内源性或外源性刺激，比如组胺、P物质等炎症介质，作用于外周神经纤维及相应受体，钙离子内流，活化神经元释放瘙痒递质、将信号传至大脑皮层，引起瘙痒感觉[12]。ESRD病人因脱水而导致皮肤干燥，形成的皮肤角质细胞可以作为外源性刺激引起瘙痒，长期积累的毒素及各种炎症介质可以内源性刺激引起瘙痒，外周神经损伤、中枢敏化[13]也同时参与ESRD病人发生瘙痒的过程。加巴喷丁结构上与抑制性神经递质GABA类似，亲脂性高，作用于突触前电压门控钙离子通道，减少钙离子内流，降低神经元兴奋性，同时减少兴奋性神经递质释放，因此对于瘙痒有良好的疗效[14]。本研究发现每日睡前应用加巴喷丁100 mg持续4周能够有效改善腹透病人皮肤瘙痒。既往研究多应用加巴喷丁治疗血液透析病人瘙痒，疗效明确[15-16]，其缘由在于加巴喷丁大部分由肾脏清除，在未透析尿毒症病人中半衰期为132 h，易于蓄积，血液透析清除加巴喷丁效果较好，安全性较高，但腹膜透析清除小分子物质效果不佳，因此腹膜透析病人应用加巴喷丁缓解瘙痒鲜有报道。血液透析病人应用加巴喷丁剂量大多为每周3次，每次300 mg，透析后应用，疗效显著，安全性较高，本研究应用于腹膜透析病人，设计剂量相对较低，用药间隔短，采用小剂量每日给药的应用方式。已报道的加巴喷丁不良反应多为头晕、嗜睡，少见恶心、呕吐、腹泻、乏力等[17]，本研究发现小剂量每日应用加巴喷丁100 mg持续4周，6例病人出现乏力和嗜睡，症状能够自行缓解，无一例因不良反应中止治疗。我们将观察组分为24 h尿量>400 mL、100～400 mL、<100 mL 3个亚组，亚组间不良反应发生率比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，提示不同残余肾功能的腹膜透析病人以小剂量每日给药方式应用加巴喷丁均有较好的安全性。

综上所述，本研究显示加巴喷丁对于腹膜透析伴瘙痒病人改善瘙痒症状有较好的疗效，短期小剂量每日应用是一种较安全的给药方式。本研究样本量较小，观察时间较短，加巴喷丁治疗腹膜透析病人瘙痒的长期疗效与安全性仍需大样本临床试验进一步探讨。