右美托咪定联合达克罗宁胶浆镇痛对泌尿外科全麻病人术后导尿管相关性膀胱刺激征发生的影响

王 丽，涂 涛，杨平亮，王 辉

导尿是泌尿外科手术中的常规操作，多在病人清醒状态下留置导尿管[1]。而男性病人由于其尿道生理结构特殊(尿道长、生理弯曲及前列腺增生)，病人的尿道刺激症状明显，给操作增加了难度，术后导尿管相关性膀胱刺激征(CRBD)的发生率较高，可致全麻病人麻醉恢复期躁动，而发生术后出血、引流管滑脱、心血管不良事件等后果，甚至需再次手术，增加病人的痛苦及经济负担[2-3]。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，临床镇痛镇静效果明显，还可抑制中枢性交感神经作用[4]。达克罗宁胶浆是一种局部麻醉药，穿透力强，对黏膜有麻醉作用，适用于尿道表面麻醉及润滑[5]。本研究旨在探讨右美托咪定联合达克罗宁胶浆镇痛对泌尿外科全麻病人术后CRBD发生情况的影响，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获医院伦理委员会批准，选择2018年10月至2019年10月期间于我院泌尿科行全麻手术的男性病人90例，其中肾切除术30例,肾上腺肿瘤切除术21例,输尿管取石术18例,精索静脉高位结扎术11例。纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)术前排尿正常，经评估无手术禁忌证，术后经尿道留置导尿管；(4)术前自愿签署知情同意书。排除标准：(1)心、肝、肾功能障碍；(2)中枢神经系统障碍或精神疾病；(3)导尿史及药物过敏史；(4)合并前列腺增生、尿路感染或膀胱肿瘤。根据随机数字表法分为右美托咪定组(D组)、右美托咪定加达克罗宁胶浆(DD组)和对照组(C组)，各30例。3组病人的年龄、体质量、ASA分级和手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。

表1 3组病人一般资料的比较

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁饮6 h，入室后开放静脉通道，常规监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)及脉搏血氧饱和度(SpO2)等，取病人稳定5 min后的数值作为麻醉诱导前的基础值。麻醉前30 min静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H10980025)、0.2 mg/kg依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)、0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准宇H20054171)及0.15 mg/kg顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)。麻醉成功后置入喉罩接麻醉呼吸机行机械通气，呼吸参数设置为潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/分。术中维持麻醉以恒速输注1～2 mg·kg-1·h-1丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368)，7～10 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H200301972)，间断静注顺阿曲库铵。术中维持BIS值45～55，D组和DD组均于麻醉诱导前静脉泵注1.0 μg/kg右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085)，泵注时间15 min。DD组在诱导后常规消毒外阴及尿道口，经尿道注入5 mL达克罗宁胶浆(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041523)镇痛，并将2 mL达克罗宁胶浆均匀涂抹于导尿管上润滑，3 min后导尿术。C组给予等量0.9%氯化钠溶液，行常规导尿术。静脉输液速度10 mL·kg-1·h-1，根据失血量及时调整输液速度和输液量。手术结束前10 min停止所有麻醉药物，术后转至麻醉恢复室，经静脉自控镇痛，予地佐辛40 mg+托烷司琼10 mg经0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL泵注，设置镇痛泵的输注速度为2 mL/h，单次追加给药2 mL，锁定时间15 min，待病人意识清醒、有自主呼吸后方可拔出气管导管。

1.3 观察指标 所有病人围手术期循环稳定，血压、HR均在正常范围，SpO2均能维持正常水平，且无术中大出血。(1)观察并比较3组病人麻醉诱导前(T0)、拔管前(T1)、拔管时(T2)及拔管后15 min(T3)时刻的血流动力学指标变化(SBP、DBP、HR)，并记录各时间点的躁动评分(RS评分：0分为安静合作；1分为吸痰刺激时有肢体活动；2分为无刺激时躁动，但无需按压；3分为躁动明显，需按压)及Ramsay镇静评分(1分为产妇焦虑、烦躁，易激怒或不安静；2分为可合作，安静适应性较好；3分为可对指令做出反应；4分为嗜睡，可唤醒；5分为嗜睡，呼唤反应迟钝；6分为嗜睡，呼唤无反应)。(2)比较3组病人的麻醉恢复时间，包括呼吸恢复时间(病人自主呼吸能力恢复至适当水平，可撤离呼吸机)、苏醒时间(呼唤睁眼和握手，对痛觉刺激有明显反应)及拔管时间(待病人自主呼吸恢复，潮气量>8 mL/kg，SpO2>95%时拔除气管导管)。(3)术后观察7 d，比较3组病人术后CRBD发生率及程度。无：无导尿管刺激反应；轻度：仅在问及时诉轻微不适；中度：主诉耻骨区不适、尿急等反应，但可忍受；重度：主诉严重不适且伴挣扎，甚至欲拔出尿管。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、秩和检验、单因素方差分析和t检验。

2 结果

2.1 不同时间点的血流动力学指标比较 与T0时刻比较，C组T1、T2、T3时刻SBP、DBP、HR均明显升高(P<0.05)，D组T1、T2时刻SBP、DBP、HR均明显升高(P<0.05)，而DD组无明显变化(P>0.05)。与C组比较，D组T2、T3时刻SBP、HR和T2时刻DBP及DD组T1、T2、T3时刻SBP、HR和T2时刻DBP均较低(P<0.05)；与D组比较，DD组T1、T2时刻SBP较低(P<0.05)，其余比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 不同时间点的血流动力学指标比较

续表2

2.2 不同时间点的RS评分及Ramsay镇静评分比较 与T0时刻比较，D组、DD组T1、T2、T3时刻RS评分、Ramsay镇静评分均明显降低(P<0.05)，而C组无明显变化(P>0.05)；与C组比较，D组及DD组各时间点RS评分均较低(P<0.05)，Ramsay镇静评分较高(P<0.05)；与D组比较，DD组各时间点RS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，Ramsay镇静评分除T0时刻无统计学意义外，其他各时间点评分均较高(P<0.05)(见表3)。

表3 不同时间点的RS评分及Ramsay镇静评分比较分)

2.3 麻醉恢复时间比较 3组呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 麻醉恢复时间比较

2.4 术后CRBD发生情况比较 与C组比较，D组及DD组术后CRBD发生率较低(P<0.01)，CRBD程度较轻(P<0.01)；与D组比较，DD组术后CRBD发生率较低，CRBD程度较轻(P<0.01)(见表5)。

表5 术后CRBD发生情况比较

3 讨论

留置导尿管是全麻手术病人术前准备的重要内容，不仅可引流尿液、辅助膀胱冲洗，还可通过尿量反映病人围手术期各脏器的血液供应及肾功能情况[6]。但人的尿道感觉神经末梢丰富，且黏膜组织脆弱，清醒时置入导尿管容易导致尿道口疼痛及膀胱痉挛等症状，引起病人强烈的应激反应，加重病人对麻醉和手术的恐惧[7]。而男性的尿道较女性更长且具有2个生理弯曲和3个狭窄，置入导尿管时更易损伤尿道黏膜，且导尿管水囊压迫刺激膀胱经和三角区可致膀胱及尿道痉挛，导致CRBD[8]，已有研究[9]证实男性病人CRBD的发生率明显高于女性，应引起临床的重点关注。

但与其他术后疼痛不同，CRBD是类似于膀胱过度活动的主观症状，是由激活的胆碱能神经释放的乙酰胆碱作用于毒蕈碱型受体(M受体)所介导，对常规用于缓解术后疼痛的阿片类药物具有一定抵抗性，镇痛效果不明显[10]。右美托咪定是一种高选择性、高特异性α2肾上腺素能受体激动剂，可作用于中枢神经系统，抑制去甲肾上腺素的释放及疼痛信号的传导，从而起到镇静镇痛及抗焦虑的作用，且其对呼吸的影响较小[11-12]。TAKIZUKA等[13]动物研究分析右美托咪定的药理特性发现，右美托咪定对乙酰胆碱诱导的表达M3受体的非洲爪蟾卵母细胞中Ca2+激活Cl-电流的影响很小，可明显抑制表达M3受体的非洲爪蟾卵母细胞中诱导的电流，认为右美托咪定除了对α2肾上腺素受体具有激动作用外，还可抑制M3受体的功能。达克罗宁胶浆是临床常用的长效局部麻醉药物，可阻断神经冲动及刺激的传导，具有镇痛、止痒及杀菌的作用，可通过皮肤黏膜渗透吸收，对黏膜具有较好的表面麻醉效果，可增加病人对刺激的耐受性，减少不良反应的发生，且其起效时间短(10～20 min)，作用时间长(3～5 h，甚至更长)，刺激小，毒性轻[14-15]。考虑到单一方法和药物作用有限，本研究联合应用右美托咪定加达克罗宁胶浆镇痛，结果发现，与C组比较，D组T2、T3时刻SBP、HR和T2时刻DBP及DD组T1、T2、T3时刻SBP、HR和T2时刻DBP均较低；与D组比较，DD组T1、T2时刻SBP较低，其余比较差异均无统计学意义；且与C组比较，D组及DD组各时间点RS评分均较低，Ramsay镇静评分较高；与D组比较，DD组各时间点RS评分差异均无统计学意义，Ramsay镇静评分除T0时刻无统计学意义外，其他各时间点评分均较高，提示右美托咪定联合达克罗宁胶浆镇痛可有效抑制神经冲动，减少局部不良刺激，使麻醉过程中的血流动力学指标更平稳，获得更佳的镇痛镇静效果，减轻病人的痛苦和躁动程度。此外，3组呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较虽差异无统计学意义，但D组及DD组术后CRBD发生率低于C组，CRBD程度轻于C组；DD组术后CRBD发生率低于D组，CRBD程度轻于C组，提示右美托咪定加达克罗宁胶浆镇痛可有效预防CRBD的发生，并减轻病人的CRBD程度，增加病人放置导尿管的舒适性。

综上所述，泌尿外科全麻病人采用右美托咪定联合达克罗宁胶浆镇痛具有较好的效果，可通过各自途径作用于病人，减少局部不良刺激，稳定麻醉过程中的血流动力学，提高病人导尿的舒适性和安全性，大大降低术后CRBD的发生率，减轻CRBD程度。但本研究观察的样本量有限，未对应用更长手术时间的病人进行观察，未明确作用的维持时间，未能系统评价临床应用中的标准给药剂量，还需进一步展开深入探讨。