高级别宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后病灶残留的相关因素分析

叶国柳，王才智，杨 康，李 曼，王梦格

宫颈癌高发年龄为50～55岁。近年来，由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用，宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗[1]。宫颈癌的发生发展有明确的癌前病变期。随着宫颈癌筛查手段从细胞学检查过渡到联合人乳头瘤病毒(HPV)检测，筛查的敏感性和准确性得到提高[2]，越来越多的高级别宫颈癌前病变得到诊断。宫颈锥形切除术被认为是治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)的合适方法[3]。大多数CIN Ⅰ病变自发消退，但也可能进展为CIN Ⅱ～Ⅲ。一旦病变进展到CIN Ⅲ，浸润性癌的进展速度就会急剧增加，最高可达12%，如果观察期足够长，进展率接近100%[4]。

既往研究[5-7]发现，高级别 CIN 病人在宫颈锥切术后病变持续和复发的风险为 4%～18%，且复发多发生在术后2年内。因此，准确预测锥切术后残余病变对于CIN病人的保守治疗和咨询至关重要。但由于没有准确预测锥切术后残留疾病的数据，医生很难向高级别 CIN 病人提供下一步合适的治疗方案。

本研究通过回顾性分析宫颈锥切术后再行全子宫切除的高级别 CIN 病人临床病例资料，了解病人锥切术后病灶残留率，并探讨可能与病灶残留发生相关的高危因素，为临床医生的治疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择 蚌埠医学院第一附属医院2018-2020年妇科收治高级别CIN病人在宫颈锥切术后1个月进一步接受全子宫切除术共200例。所有病例均按宫颈液基薄层细胞学检查(TCT)和/或HPV-阴道镜-组织学“三阶梯”诊断法进行诊断：首先行TCT和HPV检测，结果异常者行阴道镜检查，镜检诊断为可疑宫颈病变的病人，在阴道镜下行活检，病检报告为 CIN Ⅱ及以上的病例行宫颈锥切术。锥切术后病理仍为高级别上皮内病变，选择全子宫切除术。所有在宫颈锥切术后接受子宫切除术的病人，都以主治医生的倾向和子宫切除术的适应证为依据，选择经腹部、阴道或腹腔镜手术。这些适应证包括宫颈切缘阳性86例，妇科疾病(子宫肌瘤或子宫腺肌病)61例，无生育要求、随访依从性差48例，癌症恐惧症5例。

1.2 治疗方式 采用的宫颈锥切方式有：(1)传统的冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)。用阴道拉钩和直角拉钩暴露宫颈，在9点和3点缝线，以部分阻断子宫动脉降支，且稳定宫颈。再用Lugao′s碘擦拭宫颈，定位宫颈的病变区域，再向每个象限注射1 mL血管收缩剂。使用尖角冷刀进行锥形切割，切除范围尽可能与Lugao′s碘定位的病变区域相符。也要尽量整体切除，以更好地定位和了解切缘情况。切后电凝创面和切缘。在锥形标本的12点处缝合以确定方向，并将标本用10%甲醛溶液固定以进行病理检查。(2)LEEP 锥切术(loop eletrosurgical excision procedure，LEEP)。使用改良的窥器暴露宫颈，以便排烟。用Lugao′s碘液擦拭宫颈以定位病变的范围，向每个象限注1 mL血管收缩剂。根据1 cm×2 cm(宽度×长度)、1.5 cm×1.5 cm(宽度×长度)和2 cm×2 cm(宽度×长度)，结合要切除的区域选择大小合适的环型。尽可能整块切除宫颈病变，以便更好地定位和确定切缘情况。当宫颈病变范围太大，一次环切不充分时，可进行2次或2次以上的补充切除，然后术者将标本重新组成原来的解剖形态送病理，以便让病理医生更好地观察切缘。在LEEP标本的12点做标记，然后将标本固定在10%甲醛溶液中进行病理检查。所有在宫颈锥切术后接受子宫切除术的病人，都是根据主治医生的倾向和子宫切除术的适应症，选择经腹部、阴道或腹腔镜手术。

1.3 病理检查 每个锥切后的宫颈标本，在切缘和切片处进行染色，每隔5 μm切3层石蜡，用苏木精-伊红染色。如果是多次切除的多块标本，每块都要单独染色处理。病理报告中描述了疾病的严重程度(CIN Ⅲ型或微浸润性癌)、切缘状态(外切缘或内切缘、累及与否)和腺体受累(有或无)。对于每个子宫切除术后的子宫标本，取宫颈的部分，以垂直于颈管长轴以2 mm间隔切开，进行病理检查。记录残留病的存在和严重程度。残留病变的定义是：子宫切除标本中存在任何程度的高级别CIN或浸润性癌。

1.4 HPV-DNA分型检测 我们使用基于PCR的DNA微阵列系统HDC作为HPV基因分型方法。使用DNA分离试剂盒(MyGene Co)从拭子样本中提取DNA，然后使用单一染料(吲哚碳菁-dUTP；美国马萨诸塞州波士顿的NEN生命科学产品公司)扩增和标记HPV DNA的目标L1区域。用2.5%琼脂糖凝胶电泳检测所有样品的PCR产物。将样品与杂交液(MyGene Co.)混合，在43 °C下杂交90 min。使用DNA芯片扫描仪对杂交的HPV-DNA进行可视化。使用15种HR-HPV阳性来评估HDC的性能。

1.5 统计学方法 采用χ2检验和二元 logistic回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 患者年龄26～75岁，39例(33.9%)已绝经，产次 2次及以上者48例(16.09%)。159例(8.1%)诊断为CIN Ⅲ，41例(13.9 %)诊断为CIN Ⅱ。在锥切方式上，有 61例(30.50%)采用LEEP锥切，139例(69.50%)采用CKC；术前 HPV-16或HPV-18检测发现阳性103例，阳性率为 51.50%，200例中，98例(49.0%)子宫切除标本中有残留病变，根据2次手术后病理结果分为残留组98例和无残留组102例。

2.2 对各临床和病理因素的残留率单因素分析结果 CIN Ⅲ残留率为55.35%(88/159)，CIN Ⅱ残留率为24.29%(10/41)，差异有统计学意义(P<0.01)；术前HPV-16或HPV-18阳性残留率81.55%(84/103),高于术前 HPV-16或HPV-18阴性残留率14.43%(14/97),差异有统计学意义(P<0.01);切缘阳性病人病变残留率 68.75%(55/80)，均高于切缘阴性病人的35.83%(43/120)，差异有统计学意义(P<0.01)；年龄、产次、绝经状态与残留无相关性，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 病人临床资料分析

2.3 残留相关因素的logistic多因素回归分析结果 因变量为有无病变残留，自变量分别为CIN分级、切缘情况、HPV-16或HPV-18检测结果见表2。进行向前逐步筛选logistic 回归，发现CIN分级、切缘阳性和HPV-16或HPV-18检测结果均为病变残留的高危因素(见表3)。

表2 多因素分析变量赋值表

表3 病变残留发生多因素 logistic 回归分析

3 讨论

高级别CIN病人经常接受保守治疗，如CKC或LEEP。然而，更重要的是要避免锥切后残留宫颈的任何疾病。锥切术标本的切缘状态被认为是锥切术后残留病变的准确预测因子[8]。然而，在2%～31%切缘阴性的病人中可发现残留疾病，而在10%～ 60%切缘阳性的病人中未发现残留疾病[9]。因此，仅根据切除切缘状况确定子宫切除术病人可能会导致许多女性过度治疗，但有相当大比例的女性治疗不足。因此，需要更准确的预测因子。在我们的研究中，多因素分析显示CIN分级、手术切缘和子宫切除术前HPV-16或者HPV-18阳性检测结果是锥切术后残留病变的显著预测因素。

已知高危HPV可导致高达99.7%的宫颈癌和高级别癌前病变，并在大多数这些病变中可以被发现[10]。 HPV检测已被批准为在初步筛查中的联合宫颈细胞学检查，并作为CIN和宫颈癌保守治疗后的随访检查指标[11]。因此，我们可以推测，锥切术后使用高危HPV检测可能作为病变残留的预测指标。据报道，有效的锥切术可以消除HPV DNA，并且HPV- DNA很少出现在CIN附近的正常鳞状上皮中[12]。然而，据我们所知，只有两项研究分析了子宫切除术前HPV检测在预测残留疾病中的作用。LIN等分析了79例因CIN Ⅲ行锥切术的病人在子宫切除前高危HPV的检测情况，他们将切缘状态和HPV检测结果与随后子宫切除标本中残留病变的存在联系起来；在他们的检测中，HPV阴性的病例中没有发现残留病变；因此，他们报告说，HPV检测对预测残留疾病的阴性预测值为100%[13]。LIN等[14]调查了75例因CIN Ⅲ行锥切术的病人在子宫切除术前高危HPV检测的情况，这些病人的锥切边缘或宫颈内刮除标本显示有病灶，他们将HPV检测结果与随后子宫切除术标本中残留病变的存在联系起来。在他们的研究中，HPV检测的敏感性和阴性预测值均为100%。

据报道，切缘阳性是预测残留病的一个因素。如果锥切标本的切缘阴性，残留病的概率为2%～31%，而如果切缘受累，残留病的概率为30%～90%[15]。所以，宫颈切缘被普遍认为是残留病的预测因子[16]。但是单独将宫颈切缘状态作为预测因素有一定局限性：首先，宫颈锥切术切缘的残留疾病可以通过阴道酸度和宫颈愈合过程中快速的细胞更新来消除；其次，经常使用电凝或者CKC和LEEP锥切术切除病灶后电凝术野和切缘止血，可能会破坏残留的细胞。具体地说，即使宫颈内切缘阳性是显著的，但宫颈外切缘状况并不显著。另外，高达30%的锥体边缘阴性的病人仍有残留病灶的发生[17]。造成这一现象的原因尚不清楚，可能是锥切时病灶切除不充分，或误将锥切后修复的非典型增生诊断为残余病变，或本来就存在多灶性病变。我们发现在锥切术后，携带HPV-16和HPV-18的妇女的CIN Ⅲ残留率明显高于其他HPV基因型的妇女。我们的结果与之前的研究结果一致，即HPV-16和HPV-18的清除率比其他类型的HPV低，而CIN Ⅱ/Ⅲ的风险增加。在98例残留病病人中，84例(85.7%)HPV-16或HPV-18阳性，与合并感染无关。HPV-16和HPV-18基因型与残留病风险显著高于其他HPV基因型。在多因素分析中，CIN分级、切缘阳性、HPV-16或HPV-18阳性是病灶残留的预测因素。

尽管有几项研究发现高龄、高产次和绝经状态可以预测残留病，但其研究鲜有报道。而我们也发现残留疾病的概率与年龄、产次或绝经状态之间没有显著的关联。

据我们所知，本研究首次分析了HPV-16或HPV-18基因型对高级别CIN行锥切术后子宫切除术后残留疾病的预测作用。本研究最有意义的发现是，HPV-16或HPV-18阳性是高级别CIN行锥切后残留疾病的独立预测因素。我们研究的局限性在于回顾性分析，我们无法同时评估锥切术前高级别CIN病变的大小。此外，本研究还存在潜在的选择偏差。约30%的病人因良性指征而行子宫切除术，良性指征的病人比有CIN Ⅲ指征的病人残留病变的可能性更低。此外，随访期相对较短，无法确定自发消退的情况。

总之，CIN分级、切缘阳性、HPV-16或HPV-18阳性是锥切后高级别CIN病灶残留的可靠预测指标，比锥切前的HPV病毒载量、宫颈细胞学检查或更准确。当然这一研究结果还需要在进一步的大规模前瞻性研究中证实，使用标准化PCR HPV检测技术，HPV-16和HPV-18阳性的病人更需要特别注重后续的随访。