鼻内镜下中鼻甲成形术治疗慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的临床效果评价

葛宇玲，程 武

（绩溪县人民医院耳鼻喉科，安徽宣城 245300）

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻喉及头颈外科常见的疾病类型，全世界患病率较高，其发病率高、复发率高，严重影响患者生活质量。如何改善症状控制效果、减少复发是临床关注的重点[1]。慢性鼻-鼻窦炎可分为伴鼻息肉型（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）和不伴鼻息肉型（chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP），二者在临床表现、疾病进展、临床治疗效果存在一定差异[2-3]。近年有相关研究认为，在CRSwNP 鼻内镜的治疗中，保留中鼻甲与全切者预后存在显著差异，保留中鼻甲更利于症状控制，并发症发生率更低，可减少术后复发[4]。基于此，本研究拟比较鼻内镜下治疗CRSwNP 中保留中鼻甲与中鼻甲切除的效果，以为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究，选取2016年1 月至2020 年12 月绩溪县人民医院行择期鼻内镜下鼻窦手术的60 例CRSwNP 患者为研究对象，依据术中鼻甲处理情况进行分组，保留组34 例，切除组26 例。保留组患者男性23 例，女性11 例；年龄28~55 岁，平均年龄（41.31±10.43）岁；病程3~8 年，平均病程（5.81±1.98）年。切除组患者男性17 例，女性9 例；年龄27~54 岁，平均年龄（43.69±8.45）岁；病程4~8 年，平均病程（6.01±1.83）年。保留组与切除组年龄、性别分布、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经绩溪县人民医院医学伦理委员会审批通过。纳入标准：①符合慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南（2012，昆明）[5]提出的诊断标准；②本次治疗前无鼻腔、鼻咽部手术史；③保守治疗效果不佳；④临床、随访资料完善。排除标准：①合并变应性鼻炎的患者；②合并自身免疫系统疾病、囊性纤维化疾病的患者；③头颈部恶性肿瘤患者；④存在哮喘病史的者。

1.2 手术方法 60 例患者均在全身麻醉状态下进行手术，术前于鼻腔置入盐酸利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格：5 mL ∶0.1 g）与肾上腺素（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020526，规格：1 mL ∶1 mg）生理盐水浸润棉片，5 min 后取出。采用Messerklinger术式进行筛泡与钩突切除。

保留组术中行中鼻甲成形术。患者取仰卧位，头略偏向操作者。采用咬切钳及切割器将鼻道及中鼻道内息肉等病变组织大部分切除；观察中鼻甲病变范围，纵行切开中鼻甲，尽量保护内侧黏膜的完整性。反向弯曲的中鼻甲应切除弯曲位置骨质并保留后段部分的中鼻甲；泡状中鼻甲采用镰状刀从中鼻甲游离缘纵行剖开后切除外侧黏膜与骨质，保留内侧黏膜与骨质。中鼻甲下缘比下鼻甲附着缘低的患者给予下缘处理，使其下缘与下鼻甲附着缘平齐。切除钩突，开放并扩大上颌窦口，开放筛泡及其他病变鼻窦，彻底清除脓液及残余病变组织。切除组患者行中鼻甲切除术，麻醉后取仰卧位。依据鼻窦炎与息肉病变范围选择合适的术式，手术流程如下：行中鼻道与中鼻甲等位置的息肉切除，依据中鼻甲病变程度、是否妨碍蝶筛区引流，行全部或部分切除，完成后切除残余钩突，或扩大上颌窦开口，开放前筛与后筛。于中鼻道穹隆位置采用45°蝶窦咬骨钳咬除鼻丘气房前壁黏膜、骨质（切除高度约1 cm），直至额骨鼻突，清除鼻丘气房后壁、顶壁与额窦周围气房，彻底开放额窦底。采用电钻进行额窦、蝶窦与上颌窦开放打磨，以预防术后窦口黏膜封闭。合并鼻中隔偏曲者给予改良三线减张矫正成形或局限性矫正切除。

术后鼻腔填塞高分子止血海绵，予以抗感染、抗炎及其他对症治疗3~5 d，48 h 后抽出鼻腔填塞物，进行分泌物与血痂清洗（持续3~5 d），布地奈德（上海强生制药有限公司，国药准字J20140048，规格：64 μg/120 喷）喷鼻。出院后7~14 d 进行门诊随访，检查术腔，清除分泌物、囊泡及复发的息肉。随后3 个月内每月进行1 次随访，3~12 个月每2 个月进行1 次随访。

1.3 评价指标 ①Lund-Kennedy 评分[6]：包括息肉、鼻漏、水肿、结痂、瘢痕，总分10 分，每个维度0~2 分。无息肉、息肉仅在中鼻道、息肉超出中鼻道分别计0 分、1 分与2 分；无鼻漏、稀薄清亮鼻漏、脓性黏稠鼻漏分别计0 分、1 分与2 分；无水肿、轻度水肿、严重水肿分别计0 分、1 分与2 分；无结痂、轻度结痂、重度结痂分别计0 分、1 分与2 分；无瘢痕、轻度瘢痕、重度瘢痕分别计0 分、1 分与2 分。②症状评分：采用视觉模拟评分（VAS）评价闭塞、流脓涕症状，总分0~10 分；0 分为无症状，10 分为症状最为严重[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。定量资料先采用Kolmogorov-Smirnov 检验分析其是否符合正态分布，本次研究中定量数据均符合正态分布，采用（±s ）进行描述，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。分类资料采用[例（%）]进行描述，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Lund-Kennedy 评分比较 两组患者术前Lund-Kennedy 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后Lund-Kennedy 评分均有显著下降，且保留组显著低于切除组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者Lund-Kennedy 评分比较（分,±s ）

表1 两组患者Lund-Kennedy 评分比较（分,±s ）

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2.2 两组患者主观症状VAS 评分比较 术后两组患者鼻塞、流脓涕VAS 评分均有显著下降，且保留组显著低于切除组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者主观症状VAS 评分比较（分,±s ）

表2 两组患者主观症状VAS 评分比较（分,±s ）

注：与术前相比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟评分。

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3 讨论

慢性鼻-鼻窦炎与哮喘、变应性鼻炎、气道高反应性相关，其病因复杂，涉及感染、变态反应、营养不良等。主要临床症状包括流脓液状鼻涕、鼻塞、嗅觉功能下降及头面部胀痛等，长期患病可造成头晕、头痛、记忆力下降等全身症状，因此应进行积极干预[8]。随着鼻内镜技术与设备的发展，其治疗CRSwNP 的适应证得到扩展，对药物控制无效的患者治疗效果也更为确切，且其创伤较小，对鼻黏膜造成的损伤少，可保护黏膜层纤毛运动功能、感觉功能，可减少手术对分泌功能的影响[9]。但有研究指出，CRSwNP 在术后均具有较高的复发率，且部分患者在术后的近期治疗效果也并不理想（嗅觉恢复不佳）[10]。因此，如何提升手术治疗效果、降低术后复发率仍是CRSwNP 临床治疗关注的重点。早期阶段临床行鼻内镜下CRSwNP治疗时多进行中鼻甲切除，近年研究发现保留中鼻甲的术式存在一定优势，但其具体效果与对预后的影响机制尚不明确[6]。

本次研究显示，保留中鼻甲的患者术后恢复及症状康复效果更好，患者Lund-Kennedy 评分降低更为显著，鼻塞、流脓涕主观评分显著低于切除组（P＜0.05），提示保留中鼻甲的患者可达到更好的近期手术效果。有研究显示，切除中鼻甲的患者术后息肉复发、鼻漏、水肿及瘢痕等不良反应发生率较高，症状控制效果也难以达到理想水平[11]。刘伟等[12]的研究显示，鼻内镜下中鼻甲成形术可更为显著地改善鼻腔容积、嗅觉功能及鼻腔通气功能，患者术后症状控制效果显著优于鼻内镜下中鼻甲部分切除术，与本次研究结果相近，进一步提示保留中鼻甲可让患者受益，可降低复发率、提升症状控制效果。本次研究显示，保留组患者术后鼻塞、流脓涕VAS 评分降低更为显著，可能原因为保留中鼻甲对炎症控制更好。在CRSwNP 患者中普遍存在着关键嗜酸粒细胞趋化因子和细胞因子的上升，包括嗜酸粒细胞趋化因子和白细胞介素-5（IL-5）等，其中IL-5 与鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞的浸润增多相关。近年也有研究认为，嗜酸性粒细胞可促进浆细胞活化与抗体生成，促进局部组织的炎症损伤[13]。而切除中鼻甲的患者术后炎症反应仍处于较强水平，导致鼻部症状控制不佳，短期恢复效果难以达到满意水平，导致复发率较高[14-15]。

综上所述，相对于传统的中鼻甲切除，鼻内镜下中鼻甲成形术治疗CRSwNP可达到更好的临床效果，可提升症状控制效果、降低复发率，具备较高的应用价值。但本次研究为回顾性研究，样本量较小，因此证据说服力可能较低，未来有待通过前瞻性、多中心、大样本的临床研究进一步探讨不同术式对CRSwNP患者预后的影响，并分析相关机制，为临床治疗方案的选择提供更有力的证据支持。