乳腺癌保乳术后全乳野中野适形调强放射技术治疗的疗效观察

谷美林

(中国人民武装警察部队河南省总队医院 肿瘤血液科，河南 郑州 450000)

乳腺癌指自身乳腺上皮组织受到多种致癌因素影响，出现增殖失控情况。在疾病早期一般仅有腋窝淋巴结肿大、乳头溢液及乳房肿块等临床表现，当疾病发展至晚期时则会由于癌细胞出现远处转移而发生的多器官病变情况，对病患生命安全造成直接威胁。临床将乳腺癌称之为“粉红杀手”，在女性恶性肿瘤疾病中，其发病率处于首位。在医疗技术水平进步的基础上，乳腺癌已经成为临床疗效最好的实体肿瘤之一。对于早期乳腺癌病患，临床通常选择保乳手术方式进行治疗，但是手术后仍存在一定复发风险，故而需要在手术的基础上实施放射治疗，进而取得同改良根治性手术类似的生存率、复发率。既往临床在乳腺照射部位选择方面通常是全乳两切线野照射，照射剂量是50 Gy/25 次/5 周，能够对肿瘤病灶使用电子束补量照射。但是该种方式会导致乳腺中的剂量分布不均匀，其中高能量区主要位于乳腺内侧和外侧，导致手术后乳腺美观度降低。为提升放射治疗效果，本次研究选择中国人民武装警察部队河南省总队医院收治的76 例乳腺癌保乳手术后病患，对其在选择两个切线野的前提下再增加2 ～4 个子野的野中野调强适形放射治疗方式，为早期乳腺癌保乳手术后病患实施全乳照射。在本次研究中，通过定位CT 图像资料在治疗计划系统内，对于每个病患模拟常规切线照射技术设计治疗计划，相较于野中野治疗计划实施剂量学对比，现针对研究相关内容作出以下介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研 究 群 体 为 本 院2018 年9 月 至2021 年9 月 接收的乳腺癌保乳手术后病患76 例。76 例病患内，左侧病灶37 例、右侧病灶39 例；年龄在36 ～59 岁之 间， 平 均 年 龄(48.96±3.87) 岁； 临 床 靶 体 积 为365 ～910 cm，平均临床靶体积(540.23±122.35) cm；计划靶体积为435 ～1 079 cm之间，平均计划靶体积(652.96±102.85)cm。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 定位扫描

病患依据全乳切线野照射治疗体位，选择平卧位，将乳腺置于乳腺托架上，并外展90°上举患侧上肢。依据病患体形明确头枕部位和乳腺托架表面斜度，同时制定病患上臂固定部位及角度，确保病患胸壁水平，保障上臂得到充分外展上抬。医师于病患体表部位，作参考标记线4 条，以便临床医师在对靶区进行勾画时能够进行参考，其中锁骨头下胸部体中线属于内侧界标记，患侧腋中线属于外侧界标记，平胸骨切迹属于上界标记，患侧乳房皱折下2 cm 部位属于下界标记。另外，定位技师于病患体表标记定位参考点。使用Brilliance 64 CT 型CT 扫描机( 采购自飞利浦公司) 针对病患实施扫描，扫描层厚是5 mm，扫描范围包含全部乳腺，同时在上下界至少外放5 cm，包含全部的危及器官。在完成扫描后传输定位图像资料到工作站。

1.2.2 勾画靶区

医师结合CT 资料对临床靶体积、计划靶体积及危及器官实施勾画，危及器官包含心脏及双肺。其中临床靶体积是患侧完整的乳腺组织，计划靶体积是在临床靶体积向外放5 mm，为防止出现效应计划靶体积，与皮肤贴近部位收回皮下5 mm，处方剂量是50 Gy，95% 靶区必须接受处方剂量照射。

1.2.3 计划设计

在设计常规切线野时，选择TOPSLANE VENUS1978计划系统，之后选择治疗计划的BEV 模块内的DVH 模块功能，针对乳腺部位选择最佳角度制定两个对穿切线野，其中左侧乳房通常是310°和130°左右，右侧乳房通常是230°和50°左右。两个射野分别添加一定角度的楔形板，确保乳腺中高剂量部位平衡及下降。设计野中野调强适形放射治疗计划时，依据医师勾画的计划靶体积形状选择相应的切线对穿野角度，使用多叶准直器对计划靶提价适形，将计划靶体积向外放0.5 cm，即为照射野范围，同时在射野贴近体表部位多叶准直器放开2 cm，制定好适形计划后，首先计算剂量，依据计算结果于切线野接近角度下设计2 个小射野，将剂量超过处方剂量112% 的部位挡去，首先确定小野权重是适形大野剂量的10%，之后计算剂量，依据计算结果对小野照射范围进行反复调整，同时结合剂量计算对这两个野的权重进行反复调整，若未能达到满意效果，需要依据上述方式添加1 ～2 个照射野，通常2 ～4 个照射野即可满足需求。

1.3 观察项目

(1) 对比两种方式计划靶体积剂量分布结果。主要包含适形度、均匀度、＞55 Gy 体积及平均剂量。其中适形度指数在0 ～1 之间，其数值越高则代表适形度越佳。均匀度主要是指计划靶体积最大剂量同处方剂量对比数值，其数值越接近1 则代表靶区均匀度越佳。(2)对比两种方式危及器官剂量分布结果。主要包含肺部及心脏。

1.4 数据处理

2 结 果

2.1 两种方式计划靶体积剂量分布结果比较

两种方式在平均剂量方面对比，差异无统计学意义(＞0.05)；常规切线照射野技术适形度低于调强野中野照射技术，均匀度及＞55 Gy 体积均高于调强野中野照射技术，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两种方式计划靶体积剂量分布结果比较(± s )

2.2 两种方式危及器官剂量分布结果比较

两种方式在心脏V5 剂量分布方面对比，差异无统计学意义(＞0.05)；常规切线照射野技术适形度在肺部V5、V10、V20 及心脏V30、平均剂量方面剂量均高于调强野中野照射技术，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。

表2 两种方式危及器官剂量分布结果比较(± s)单位：%

3 讨 论

当前临床在乳腺癌患病因素方面尚未完全明确，迄今为止临床还未能探寻出乳腺癌的明确致癌因素，但是普遍认为疾病发病同多种高危因素相关，并且伴随乳腺癌高危因素的逐渐积累，疾病患病风险将会显著增加。在疾病早期通常临床表现不典型，而发展至晚期后还会出现癌细胞远处转移，形成全身多器官病变情况，将会对病患生命安全造成直接威胁。故而，临床在早期明确诊断后，通常及时开展手术治疗。乳腺癌在治疗时需要遵循精准化和综合性治疗原则，并依据肿瘤生物学行为及病患的机体状况，联合选择多种治疗方式，同时开展局部治疗及全身治疗，进而提升治疗效果，改善病患生活质量。

保乳手术主要是指早期乳腺癌保乳手术及放疗、化疗的综合性治疗方式，不论在局部及区域控制率方面，还是长期生存率，其均能获得同根治术或是改良根治术类似的效果，当前保乳手术和手术后综合治疗措施已经成为早期乳腺癌治疗的重要方式。乳腺癌属于全身性疾病，早期乳腺癌手术切除范围将会对疾病预后产生一定影响。当前肿瘤治疗的原则主要是在根治的基础上，关注保存及改善病患的生存质量，确保乳房功能及外形良好，尽可能缩小切除范围。当前早期乳腺癌保乳手术已经在临床获得广泛认可，并且手术后放射治疗也同样受到人们的关注。但是因乳腺上下部位外形出现改变，使得乳腺各部位宽度及源皮距不一致，进而导致靶区剂量不均匀，在乳腺内侧、外侧、上方、下方照射部位和乳头下部位均有高剂量区存在，最高剂量通常会超过计划剂量的20%，尤其是对于出现乳房下垂情况或是乳房体积较大者而言，其照射剂量不均匀情况更加严重。故而，合理选择照射形式尤为重要。

通过开展本次研究后发现，两种方式在平均剂量方面对比无明显差异；调强野中野照射技术适形度高于常规切线照射野技术，均匀度及＞55 Gy 体积均低于常规切线照射野技术。两种方式在心脏V5 剂量分布方面对比无明显差异；调强野中野照射技术适形度在肺部V5、V10、V20 及心脏V30、平均剂量方面剂量均低于常规切线照射野技术。针对研究结果实施深入分析，在95%靶体积处方剂量照射基础上，野中野调强适形放射治疗技术能够更好地控制靶区适形度及均匀性，确保靶区中最大剂量处于处方剂量的115% 中，同时野中野调强适形放射治疗技术显著降低靶区中超出110% 处方剂量的体积，同时还可将超出110% 处方剂量的部位调整到乳腺两侧。乳腺靶区中剂量不均匀可能同乳腺组织纤维化存在一定关联性，并且照射不均匀将会直接影响手术后美容效果。故而，提升靶区均匀性及降低高剂量区域范围，将会对病患生活质量产生关键作用。乳腺癌照射质量常见的并发症是心脏及肺脏，而心血管并发症是导致非乳腺死亡率上升的关键因素。在保护正常组织方面，野中野调强适形放射治疗技术相较于常规切线野照射而言，其能够降低靶区四周正常组织和关键器官的受照射剂量和体积，进而降低其放射损伤。因照射野适形靶体积，能够降低对正常组织的照射，使得肺组织中V20 照射体积显著下降，则会减少肺组织后期反映。在开展常规全乳切线野照射时，左侧乳腺癌病患部分心脏体积将会处于照射野内，使得放疗诱发冠状动脉缺血性心脏病，引起非乳腺癌死亡，并且该种疾病的发生同心脏受照体积及剂量存在关联性。

本次研究中，发现野中野适形调强放射治疗技术在心脏V30 受照体积方面，照射剂量相较于常规切线野有明显下降，同时显著降低心脏受照平均剂量。野中野照射技术主要是在无楔形板的三维适形计划的基础上发展而来，其是在常规切线野前提下，通过在每个射野方向增加1 ～2 个同原射野相同的子野，每个子野在鸟瞰图方向使用多叶准直器阻挡高能量区，即可通过多叶准直器不断遮挡乳腺部位的高剂量区，促使其内部剂量均匀，即可有效避免乳腺上方、内侧、外侧射线入射部位极易发生的高剂量区域。通过对靶区中剂量均匀性进行改善，将会降低乳腺区的高剂量区，进而维持保乳手术治疗后乳房长时间的美容效果。乳腺在大小及外形方面存在明显的个体差异性，特别是对开展保乳手术后的病患而言，手术会导致乳腺外形复杂性升高，在手术后实施常规切线放射治疗技术，无法保障乳腺部位能够获得均匀的照射剂量。野中野适形调强放射治疗技术通过多照射元的方式进行照射，在一个方位进行多次照射，并且单次照射属于一个照射元，照射元同照射元之间，存在空间或时间拼接情况，其均会干扰剂量分布。故而，不论是空间拼接或是时间拼接，若病患在照射治疗期间发生体位变化，均会形成剂量重叠或是遗漏，故而在开展野中野适形调强放射治疗技术时，摆位准确度尤为重要。

综上所述，开展野中野适形调强放射治疗技术能够显著提升乳腺切线照射计量分布情况，特别是能够改善乳腺上部及外侧的剂量均匀性，并且还可对正常组织发生良好的保护作用，属于具有良好可行性的一种全乳照射形式。