体外冲击波联合陇中舒筋活络洗剂治疗跖筋膜炎型跟痛症的临床观察＊

郭 婕,李金鹏,何志军,刘 涛,陈 文,李 岩

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

跖筋膜炎是足跟痛最常见的分型，发病率高，其特点为晨起或休息后脚着地引起足跟底部疼痛，行走数步活动后疼痛缓解，严重者表现为持续性负重痛，影响患者工作，生活质量下降。其治疗方法多样，以保守治疗为主，顽固性跖筋膜炎患者需进行手术治疗。常见的保守治疗为功能康复、口服抗炎药、中药热敷、局部激素注射等，虽然诊疗方法多，但奏效慢，再发率高，至今尚无特效疗法[1]。医院足踝骨科于2019 年1 月—2020 年8 月分别应用体外发散式冲击波配合陇中舒筋活络洗剂、类固醇药物足跟压痛点注射治疗跖筋膜炎型足跟痛患者120例。观察到发散式冲击波配合陇中舒筋活络洗剂可以快速减轻足底不适，调节后足行走平衡，无创安全，副反应小，不易复发。

1 资料与方法

1.1 病例来源

本次参与测试的所有受试者都是就诊于甘肃省中医院陇中正骨医院足踝骨科门诊或住院部。签订知情同意书并自愿接受体外冲击波联合陇中舒筋活络洗剂治疗的足跟痛患者。

1.2 诊断标准

参照全国中医药行业“十二五”规划教材《中西医结合骨伤科学》[2]中的诊断标准，特指发生于跖筋膜的无菌性炎症。

1.3 纳入标准

（1）切合跖筋膜炎型足跟痛的诊断要求；（2）年龄范围25～75 岁，性别无差别；（3）受试者签订试验知情告知书，自愿坚持4 周临床观察并接受调查者；（4）近3 月没有接受过足跟痛相关疾病的处理者。

1.4 排除标准

（1）非跖筋膜炎型足跟痛患者（骨折、神经炎、跟骨高压、类风湿、糖尿病足等）；（2）不能完整完成4 周治疗者；（3）孕期女性，哺乳期女性，患有精神类疾病及重度骨质疏松者；（4）3 个月内接受足跟痛及其相关疾病其他治疗者；（5）血小板低、红斑狼疮等出血性疾病，治疗部位皮肤黏膜有破溃者；（6）接受临床诊治3 个月以上效果不明显，诊断为顽固性足跟痛者。

1.5 临床分组

120 名受试者均为2019 年1 月—2020 年8 月甘肃省中医院陇中正骨医院足踝骨科门诊就诊，诊断为非顽固性足跟痛（跖腱膜炎型）的患者，使用Doll’s 临床受试者随机分法确定为观察组和对照组，每组60 例。观察组中男32 例，女28 例;平均年龄（54.56±6.18）岁；平均病程（8.87±2.56）个月；3 月内单侧足跟患病47 例，3 月内双侧足跟同时患病13 例。对照组中男34 例，女26 例;平均年龄（52.13±5.53）岁；平均病程（7.90±4.77）个月；3 月内单侧足跟患病44 例，3 月内双侧足跟同时患病16 例。对比对照组和观察组男女、年龄段、发病过程等基本信息具备可比较性，2 组之间差异无统计学意义。

1.6 治疗方案

对照组：使用类固醇药物行足跟部压痛点部位封闭处理。给与泼尼松龙1 mL，配2%的利多卡因1 mL，总计2 mL 注入压痛点，按压使药物充分浸润，每周行封闭术1 次，持续接受足跟部痛点封闭注射3 周，持续治疗3 周为1 个疗程，注射时为无菌操作。治疗后留观30 min，告知受试者无不适症状后即可离开。

观察组：给予陇中舒筋活络洗剂足浴治疗，陇中舒筋活络洗剂由伸筋草、乳香、没药、川牛膝、威灵仙、红花、赤芍、当归等中药材制成草药包。用法:将草药包加水充分浸泡后放入搪瓷盆中，武火煮沸，倒入半斤黄酒和醋转文火，再次煮沸即可，待药汤热度合适，进行足部浸泡，每次15～20 min，早晨睡前各足部浸泡1 次。配合发散式体外冲击波跖筋膜痛点刺激，频率选用14 Hz，调节强度为2.0 bar，刺激强度以参与受试者的能忍耐为宜，特定痛点刺激1 500 下，每周一次，坚持接受冲击波刺激3 周。治疗后留观30 min后，告知受试者无不适症状后即可离开。

1.7 观测项目

1.7.1 VAS 评分

对2 组接受治疗患者在给予诊疗前、给予3 周治疗后，在第4 周进行足部行走疼痛症状比较，采用10 分制。

1.7.2 AOFAS

采用AOFAS 进行评分：2 组自愿接受治疗患者治疗前、给与3 周治疗后，在第4 周进行AOFAS 评分。

1.8 综合效果

参考《中医病证诊断疗效标准》。痊愈：正常生活走路时无疼痛感，能够无痛行走；显效：通过治疗干预后走路时足部疼痛缓解显著，走路如常；有效：通过治疗后走路时疼痛减轻不理想，长足劳累后足部疼痛显著；无效：治疗后疼痛无改善，不能正常行走。

1.9 统计分析

本次调查所有收集的数据均采取SPSS 22.0 进行统计性比较分析。选用合适的统计学方法，计量资料以χ±s 表示，采用方差分析、t 检验、配对t 检验。

2 结果

2.1 通过3 周治疗后综合疗效分析

通过3 周治疗后观察组、对照组总体显效率分别为98.33%、85%；观察组、对照组2 组组间有效率对比，观察组显效率优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 综合疗效比较

2.2 跖筋膜跟腱止点处VAS 评分，AOFAS 评分比较

（1）组内对比：观察组、对照组分别治疗3 周后，第4 周进行观察组、对照组VAS、AOFAS 评分，观察组、对照组两者比接受治疗前有好转（P<0.05），具有统计学意义；（2）观察组、对照组2 组间相比：治疗3周后第4 周行VAS，AOFAS 评分，观察组缓解疼痛能力，帮助恢复无痛行走，耐疲劳性优于对照组（P<0.05），见表2—3。

表2 2 组足跟痛VAS 评分对比（）

表2 2 组足跟痛VAS 评分对比（）

注:与本组治疗前比较，*P<0.05;与对照组治疗前后对比，#P<0.05。

表3 2 组AOFAS 评分比较（）

表3 2 组AOFAS 评分比较（）

注:与本组治疗前比较，*P<0.05;与对照组治疗前后对比，#P<0.05。

3 讨论

足跟痛是高发病，主要症状为足底、跟腱、踝部酸胀，隐隐作痛影响负重及行走，临床症状多以足底跖筋膜炎为首要表现[2]。跖筋膜起始于跟骨结节内侧突向前隆起部分，与足屈肌足短肌大部分相叠，以维持足弓张力[3]。人体负重主要由足跟及跖骨头负重，当人体站立时行走时足跖腱膜张力最大[4]。随着年龄增长、体重增加、长期劳累、过度运动、跖筋膜反复受累、过多牵拉劳损，致跖筋膜在跟骨结节止点处频时有牵拉伤发生炎性反应，充血水肿。机体为修复受损组织形成瘢痕，黏连，最终形成骨刺以稳定应力，病理进程已经彩超证实[5]。由于炎性反应引起酸胀疼痛症状，步态异常。

自20 世纪40 年代初期，已经有临床医师尝试着通过对肌腱止点注射糖皮质激素来治疗肌腱末端疾病，此类治疗方法因操作容易、创伤性小且并发症不多，治疗费用低花费较少等特点，所以美国足踝外科医师协会认同在足底跖筋膜使用糖皮质激素是一种简单有效方便可靠的处理手段，但是建议一年内注射次数不能多于2 次。在对痛点进行注射糖皮质激素治疗时，操作过程中可能将药物注射到不同部位，跖筋膜可分为浅层、膜内和深层，如果注射部位不准确，一旦注射进入跖筋膜浅层，其临近足底脂肪垫而没有注射进入跖筋膜深层，会引起足底脂肪垫萎缩，影响其治疗效果，走路时的足跟酸困也不会明显缓解。

发散式冲击波对骨骼肌肉结缔组织性运动系统疾病疗效明确，缓解镇痛率可达88%[6]，其作用于机体，加速了组织的破坏与再生，在临床中被称为“不流血的手术刀”[7]，相对传统治疗具有无创、操作简单、治疗时间短、可重复性好、治疗效果可叠加等优势，其具体的作用机制尚不明确，可能与加快血液循环，帮助局部血管新生，从而加快局部炎症分解吸收有关[8]。其作用于人体结缔组织的效果比较明显，一方面是通过作用于神经的调控，透过对神经末梢神经感受器的强烈刺激，引发周围神经自由基化的变化，释放能够镇痛的物质来达到缓解疼痛的效果；另一方面通过对痛觉神经的激惹使神经去敏感化，对神经传导通路进行阻遏，使痛觉不再敏感[9]。冲击波能对跖筋膜起到物理按摩作用，通过热、光、电刺激组织细胞，加快细胞新陈代谢和促进跖筋膜的血液循环[10]，帮助提升其修复功能，增强再生能力[11]，缓解跖筋膜的痉挛状态，促进局部营养的吸收，增强跖筋膜的代谢抗炎止痛。

跖筋膜炎型跟痛症主要因为足底气滞血瘀、血脉不畅而引起不通则痛，应用中医药帮其运气活血，以促化气行血是其治疗的基本原则，临床上可口服活血化瘀类中草药以止痛；通过使用活血类中药外敷或通过熏蒸，使得药效直接进入发病部位，促进病变组织血液流通，行气止痛；或通过推拿按摩，放松局部软组织，直接作用于病变部位缓急止痛，还可以通过穴位针灸与热灸、小针刀进行跖筋膜松解，应用多种传统中医药疗法相联合的作用方式来缓解疼痛。

陇中舒筋活络洗剂由伸筋草、乳香、没药、川牛膝、威灵仙、红花、赤芍、当归等10 余味中草药制成草药包，具有祛风散寒、活血化瘀、温经通脉的作用[12]。中药热敷塌渍足浴属中医热疗范畴，我们在使用传统中药材足浴泡脚的进程中，中药内的有效细微粒子可以透过皮肤作用于跖筋膜，通过高温刺激足筋膜修复受损细胞或加速调节跖筋膜新陈代谢等过程发挥热效应，通过损伤部位的毛细血管扩张，增加局部血液循环速度和增强代谢速度，促进炎性因子的吸收代谢[13]。陇中舒筋活络洗剂通过减少关节滑液基质金属蛋白酶-3 含量，延缓关节软骨衰老，从而帮助骨性关节病恢复[14]。

综上所述，体外发散式冲击波配合陇中舒筋活络洗剂治疗跖筋膜炎型足跟痛比类固醇药物封闭治疗更显著地缓解行走疼痛、缓解局部无菌性炎症症状、改善行走功能，值得临床推广应用。通过远期随访发现在疼痛症状缓解后，患者坚持进行腓肠肌拉伸运动可以有效地预防跟痛症的复发。