早期吞咽摄食干预对舌癌术后患者吞咽障碍及生活质量的影响

白 雪, 李 冰, 李 华, 宫琦玮, 冯 琳

(解放军总医院第一医学中心 口腔科, 北京, 100853)

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，临床主要手术方式为舌癌根治术加同期组织瓣修复术。由于解剖部位的特殊性，舌癌根治术会造成患者吞咽障碍，进而导致吸入性肺炎、脱水、营养不良等严重并发症，严重降低患者的生存质量[1]。据不完全统计，舌癌患者吞咽障碍的发生率高达75%[2], 需引起临床工作者的高度重视。目前尚未有舌癌术后吞咽功能训练的规范化、标准化指南可循。临床工作中就吞咽功能训练方面的宣教及指导较薄弱，对患者术后恢复和生活质量造成影响。本研究对舌癌根治术患者实施系统的早期吞咽摄食干预措施，旨在探讨其对舌癌根治术患者吞咽功能及生活质量的影响，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取解放军总医院第一医学中心口腔颌面外科2018年4月—2019年3月收治的50例舌癌患者为对照组; 2019年4月—2020年3月收治的50例舌癌患者为观察组。纳入标准: ① 患者接受下颌骨正中劈开舌癌根治术同期前臂皮瓣修复术，术中均保留舌下神经并钛板固定劈开的下颌骨，未行下颌骨切除; ② 意识清晰，可应用书写或语言正常交流者; ③ 术后洼田饮水试验[3]2～5级者; ④ 自愿参与本研究者。 排除标准: ① 严重心、肺功能障碍者; ② 认知障碍者者; ③ 患脑血管疾病等其他可能导致神经源性吞咽障碍患者; ④ 反复复发的晚期恶性肿瘤或身体其他器官合并肿瘤者。2组患者年龄、性别、淋巴结清扫状况、肿瘤分期及吞咽功能等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本临床特征

1.2 方法

1.2.1 对照组: 给予常规康复管理，如术后抗感染治疗、伤口管理、营养支持，住院期间告知患者及家属舌运动训练的方法，拔除胃管后可进流食，逐渐过渡至半流食，如遇吞咽困难，采取仰头吞咽等姿势补偿方法。

1.2.2 观察组: 在常规康复管理基础上，对患者进行早期的吞咽摄食干预。① 成立口腔功能康复小组: 包括护士长1名、主管护师1名、口腔颌面外科医生1名、康复治疗师1名。小组成员在对医护人员及舌癌术后吞咽功能障碍患者临床调研、文献检索的基础上，讨论舌癌术后早期的吞咽摄食干预方案，并设计完成《舌癌术后吞咽摄食干预手册》初稿。护士长对病区全体成员进行培训，并选取舌癌术后吞咽功能障碍患者10例进行预实验，通过现场调查、问卷调查的方式，分析《干预手册》初稿在临床实施的阻碍因素，并结合医护人员和患者对方案的意见、建议，修改《舌癌术后吞咽摄食干预手册》，提高方案的可行性。② 吞咽摄食干预的具体实施: 责任护士术前向患者发放《舌癌术后吞咽摄食干预手册》，并进行健康宣教，全程参与指导患者术后吞咽摄食功能训练。具体方法见表2。

表2 舌癌术后吞咽摄食训练实施细则

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能评分: 在患者术后5 d未进行干预时、术后2周及术后1个月，分别记录洼田饮水试验评分，此试验吞咽障碍诊断的特异性为20.0%, 敏感性为97.5%[3]。具体方法是患者取坐位或半卧位，给予30 mL温水，正常喝下，观察患者饮水经过。将吞咽障碍分成5级, Ⅰ级: 在5 s内1次喝完，无呛咳; Ⅱ级: 分2次以上喝完，无呛咳; Ⅲ级: 能1次喝完，但有呛咳; Ⅳ级: 分2次以上喝完，且有呛咳; Ⅴ级: 明显呛咳，难以全部喝完。Ⅰ～Ⅴ级分别记1～5分，分值越高提示吞咽功能越差。

1.3.2 吞咽相关生命质量量表：术后5 d未进行干预时、术后2周及术后1个月，分别采用吞咽相关生命质量量表(SWAL-QOL)对患者进行评估。该量表由11个维度和44个条目组成，其中8个维度评估与吞咽障碍相关的生活质量; 2个维度用来测评患者的一般生命质量; 1个吞咽症状维度测评患者吞咽症状频率[5]。采用Likert评分，分5个等级，分值分别为0、25、50、75、100分，得分越高表示生命质量越好。

1.3.3 临床不良事件观察: 记录2组术后1个月内发生的不良事件，包括误吸、噎食、吸入性肺炎的发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组吞咽功能评分比较

术后5 d, 2组患者吞咽功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周, 2组患者吞咽功能评分低于术后5 d, 且观察组吞咽功能评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月，2组患者吞咽功能评分低于术后2周，且观察组吞咽功能评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者吞咽功能评分比较 分

2.2 2组患者SWAL-QOL评分比较

术后5 d, 2组患者SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周, 2组患者SWAL-QOL评分均高于术后5 d, 且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1个月, 2组患者评分均高于术后2周，且观察组SWAL-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者SWAL-QOL评分比较 分

2.3 2组患者临床不良反应比较

术后1个月内，对照组出现不良事件10例，临床不良事件发生率为20.0%, 观察组出现不良事件3例，临床不良事件发生率为6.0%。观察组临床不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后1个月不良事件发生情况比较

3 讨 论

吞咽是口腔、咽、食管等器官高度协调的肌肉运动的结果，分为口腔前期、口腔期、咽期、食管期[5]。舌癌根治术后，患者因伤口疼痛、瘢痕形成、皮瓣运动受限等原因导致舌体活动受限，从而引起吞咽障碍，主要表现为口腔前期食团准备不充分、口腔期食团或流质无法正常输送，及口咽期气道保护不充分，导致呛咳或鼻腔返流，严重者引起误吸[6]。

本研究根据舌癌术后吞咽障碍的分期特点，细化了吞咽训练及摄食干预实施细则。将口腔冷刺激训练加入吞咽功能训练过程，在做吞咽动作前，利用对口腔的低温刺激，帮助患者恢复口腔感知觉，减少口腔分泌过多唾液，提高口腔对食物的敏感度，利于在口腔前期食团刺激吞咽启动。早期进行唇、舌肌运动训练，可提高吞咽器官的运动能力，增强吞咽反射的灵敏性，防止咽下肌群发生失用性萎缩，有利于提高口腔内对食团的咀嚼及输送效率，从而提高吞咽功能。本研究发现，舌癌根治术后明显减低了2组患者的吞咽功能，而经过吞咽摄食干预，术后2周的吞咽功能有显著差异(P<0.05), 说明吞咽摄食干预能够加速吞咽功能的恢复，且应尽早实施。

早期实施吞咽功能训练，使患者术后吞咽功能得到不同程度提高，进而缓解吞咽障碍所致的不适感和焦虑等不良情绪。冯晓瑜等[7]发现中枢性吞咽障碍患者进食行为如进食准备、进食的量与速度、食物选择、工具选择及进食后处理等方面与吞咽生活质量得分均呈正相关。本研究在舌癌术后患者吞咽训练细则中加入摄食管理，规定了进食前后体位，指导患者掌握“一口量”及饮食过渡方法，并教会患者结合姿势补偿方法安全有效进食，进而改善进食行为。蒋通辉等[8]发现吞咽训练中的口腔运动训练对于瘢痕挛缩有很好的对抗作用，可减少瘢痕挛缩对吞咽肌群的限制，对患者的远期吞咽功能及生活质量有积极影响。本研究将吞咽训练方法制成《舌癌术后吞咽摄食干预手册》，将口腔运动训练步骤拆解，并配以图示，由责任护士对患者进行一对一指导，患者也可自行对照手册练习，不仅提高了患者口腔运动训练的效果，还提高了患者对待治疗的参与性和积极性。本研究中，术后1个月，观察组患者SWAL-QOL评分显著高于对照组，表明吞咽摄食干预可明显改善舌癌术后患者生活质量。

吞咽障碍可导致误吸、噎食及吸入性肺炎等多种不良事件发生，其严重程度与生命质量有高度的相关性。研究[9]报道舌部恶性肿瘤序列治疗后，吞咽障碍和误吸的发生率为59%，吸入性肺炎导致的死亡占口腔恶性肿瘤患者非肿瘤原因死亡的19%。本研究制订的吞咽干预细则中加入了声门上吞咽训练，指导患者在屏气状态下吞咽，使声带在吞咽前关闭，因此减少了食团在咽部残留，减少呛咳或误吸[10]，从而达到气道保护的目的，再结合对患者吞咽体位、食物形态、入口量及进食速度的训练干预，有效补偿了舌癌根治手术引起的口咽部解剖及生理变化，提高吞咽的安全性和效率。本研究结果显示，术后1个月内，观察组患者不良事件总发生率显著低于对照组。

综上所述，本研究制订的吞咽摄食干预可显著加速吞咽功能恢复，减少不良事件的发生，改善舌切除术后患者的生活质量。但本研究样本量较少，随访周期较短，且以主观评估为主，后续研究将增加客观指标，进一步观察干预后的长期效果。