膝关节镜辅助手术治疗胫骨平台骨折临床效果观察

许从彦

河南民权县中医院骨科 民权 476800

胫骨平台骨折(tibial plateau fracture，TPF)作为骨科常见的关节内创伤，往往伴有半月板、膝关节韧带、软组织或血管、神经损伤，极易导致关节功能障碍或关节僵直[1]。内固定手术通过骨刀撬拨复位塌陷的关节面及移位的骨块，恢复关节面的平整和下肢正常的力线，并用钢板、螺钉等材料坚强内固定维持关节的稳定性，以便早期进行功能锻炼，最终恢复膝关节的正常功能，最大程度预防术后关节僵直、创伤性关节炎等并发症风险。但切开复位内固定手术创伤大，且术后需要外固定制动，不利于患者术后早期康复[2]。近年来，随着骨科微创技术日益发展，膝关节镜辅助手术仅将关节囊切开即可复位、固定骨折，有助于改善治疗效果和提高患者的生活质量[3-5]。本研究通过对80例行手术治疗的TPF患者的临床资料进行分析，以探讨膝关节镜辅助手术治疗TPF的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2021-05于我院骨科手术治疗的80例TPF患者的临床资料。纳入标准 ：(1)符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[6]中TPF的诊断标准，且经X线、CT检查确诊。(2)均为闭合性骨折，受伤至接受手术时间≤2周，可耐受膝关节镜辅助及切开固定手术。(3)无膝关节骨折病史、精神疾病史，以及存在影响康复的基础疾病和神经、血管损伤的患者。排除标准：(1)肝、肾功能损伤严重或存在血液系统疾病的患者。(2)陈旧性或病理性骨折者。按不同手术方法分为关节镜辅助手术组(关节镜组)和切开复位内固定术组(对照组)，各40例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法术前均完善尿常规、肝功能、肾功能、心电图等相关检查。对患肢进行正侧位X摄片和CT检查，并根据检查的原始数据进行三维重建，评估患者的伤情。对损伤较重或膝关节组织条件较差者，进行常规跟骨牵引和抬高患肢、药物消肿、预防深静脉血栓形成等。术前常规禁食12 h，禁饮6 h。硬膜外联合全麻，患者仰卧，常规消毒、铺巾。对照组行切开复位内固定术：患肢放置止血带，依据影像学检查结果取正中、前外侧或前内侧切口，长80～120 mm。打开关节囊，沿骨膜下剥离，暴露骨折处。完成关节腔内碎片、积血清理，并屈伸膝关节仔细检查关节内的半月板、交叉韧带和侧副韧带是否有损伤。有损伤者在固定完成后根据情况进一步处理。移位或塌陷不明显时，用骨刀复位关节面；移位或塌陷明显时，在塌陷下方8～10 mm的骨皮质处开孔，与塌陷部对应处用骨膜剥离器连同软骨下骨一起将塌陷关节面抬起至正常水平。注意确保胫骨轴线正常，复位骨折端使关节面平整。C型臂X线机透视下观察复位良好后，克氏针临时固定，实施自体骨移植，解剖钢板钻孔固定。放置引流管、缝合切口。关节镜组行膝关节镜辅助手术：连接、调试关节镜器械(杭州南宇医疗器械有限公司，GJ-2型)。取患膝关节间隙、髌韧带内外侧做长约10 mm切口，分离至关节腔。弯曲膝关节至90 °，将关节镜插入，依序探查髌上囊、内侧沟、外侧沟、股骨关节面、前后交叉韧带，以及内、外侧半月板和胫骨平台关节面。对关节腔内碎片、积血进行冲洗。依据镜下检查结果取内侧或外侧 50 mm切口，沿骨膜下剥离。距平台关节面40 mm处开骨窗(大小15 mm×15 mm)。关节镜下复位满意后，克氏针临时固定，实施自体骨移植，解剖钢板钻孔固定，放置引流管，缝合切口。2组术后均对患肢行弹力绷带加压包扎3 d。酌情采用石膏或支具外固定。常规进行预防感染、补液、营养支持等治疗。抬高患肢，进行踝泵功能锻炼，以减轻局部水肿和预防下肢静脉血栓形成。术后第3天逐步增加膝关节运动强度，3个月后可根据骨折愈合情况进行负重锻炼。术后随访6个月。

1.3观察指标及效果评价(1)围术期指标：术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间。(2)术后6个月内的并发症：创伤性关节炎(关节囊肿胀，X线检查可见关节间隙变窄、软骨下骨硬化、关节边缘骨质增生)、延迟愈合(愈合时间>4个月，X线显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线明显，但无骨硬化表现)、切口感染、膝关节僵直(膝关节屈曲畸形及伸直功能障碍)。(3)末次随访采用美国特种外科医院膝关节评分系统(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)[7]评估患者膝关节功能：包括功能、疼痛、活动度、稳定性等方面，总分100分。85～100分表示优，70～84分表示良，60～69分表示可，<60分表示差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1围术期指标关节镜组的术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间均少(短)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.2并发症随访6个月期间，关节镜组患者的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较[ n(%)]

2.3HSS评分和膝关节功能术后6个月时，关节镜组患者的HSS评分和膝关节优良率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的HSS评分和膝关节功能优良率比较

3 讨论

TPF由砸击、交通事故等间接暴力或直接暴力所致，发生骨折时，可出现膝部肿胀、疼痛、不能负重，以及活动障碍等症状。恢复膝关节力线及关节面平整，尽可能恢复膝关节功能为临床治疗TPF的重点。传统切开复位内固定术的切口较长，需广泛剥离周围软组织。不但创伤较大、平台表面暴露不充分、定位不够精确影响手术效果，而且术后易引发切口感染、瘢痕粘连等并发症，不利于患者早期进行功能锻炼而延长术后恢复时间[8]。膝关节镜辅助手术属于微创手术，其利用膝关节镜的放大效能，可全面、清晰暴露骨折端状况。术者可在直视下对膝关节腔内的细微变化进行探查，并对其内的受损组织、碎片、积血实施准确、彻底清理与修复，对关节周围组织和血运的干扰小，有利于保障关节面平整，提升复位效果，加快组织愈合，促进膝关节功能恢复[9-10]。

本研究通过病例对照分析，比较了关节镜辅助手术和切开复位内固定术治疗TPF的临床效果。结果显示，关节镜组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间均少(短)于对照组，随访6个月期间的并发症发生率低于对照组，末次随访时的膝关节HSS评分和功能优良率均高于对照组。以上差异均有统计学意义。与王攀等[11]的研究结果基本一致。其原因主要在于：(1)先通过一个小切口置入关节镜对关节腔内的半月板、滑膜等结构进行探查，同时对其中的碎片、损伤软骨、半月板进行清理、修复。扩大了手术操作空间，提升了术野的清晰度，故有利于手术的顺利进行和术后膝关节功能的恢复。切开复位内固定虽也有较好的术野，但手术切口较长，术中需广泛剥离骨折断端两侧的软组织，不但延长了手术操作时间，增加术中出血量，加重了胫骨近端组织的损伤，而且影响了组织的血运，故不利于术后患者康复和膝关节功能恢复。(2)通过一个小切口应用膝关节镜在相对密闭的关节腔内彻底清理骨碎片及凝固血块，可保持无菌环境、防止关节软组织的长时间暴露，故可减少感染等并发症的发生风险，利于术后膝关节功能恢复[12]。实施膝关节镜辅助手术时需注意：术前应依据影像学检查结果，对骨折移位的方向、程度进行准确判定，并与术中镜检结果结合，选择内固定的切口位置；术中需实施平衡加压，以避免较大压力所导致的塌陷或移位。

综上所述，膝关节镜辅助手术治疗TPF，具有术中出血量少、手术时间短、并发症发生率低，以及术后恢复快、膝关节HSS评分和功能优良率高等优势，是一种安全、可行的手术方式。