后路腰椎椎体间融合手术后引流管拔除时机的临床对照研究

高飞 吴波

中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院信阳医疗区骨科 信阳 464000

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病常伴有脊柱不稳。需要手术治疗时，腰椎后入路为最常用和最安全的入路，其中后路腰椎椎体间融合手术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的疗效最为确切[1]。但术中需把椎旁肌从椎弓骨面进行较大范围剥离和处理终板，导致手术创面和终板骨面渗血较多，而且持续时间较长，故需留置引流管，以免术后形成血肿不利于切口愈合[2-3]。为降低术后并发症的发生风险，促进患者术后早期康复，引流管拔除时机是一个值得研究的问题。本研究拟通过病例对照分析，以探讨PLIF术后拔除引流管时机对术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-10—2021-10于我院行PLIF治疗的患者的临床资料。纳入标准：(1)均为单节段腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症或腰椎滑脱症需行手术治疗的患者。(2)均由同一组医生成功实施PLIF。排除标准：(1)多节段脊柱疾病。(2)凝血功能异常、营养不良的患者。研究共纳入符合上述标准的脊柱疾病患者78例，将术后第4天拔除引流管的36例患者作为观察组，将术后第2天拔除引流管的42例患者作为对照组。患者均签署知情同意书。

1.2方法术前30 min预防性应用头孢呋辛钠。全麻，患者取俯卧位，胸部及骨盆垫高，常规消毒、铺巾。沿棘突连线做后正中切口，电刀紧贴棘突及椎板骨面分离椎旁软组织，充分显露上下关节突。开口器于椎弓根螺钉进钉点开口，插入定位针定位，C型臂X线机透视下拧入椎弓根螺钉。上下椎板间开窗减压，扩大神经根管松解神经根。向内侧牵开硬膜囊，髓核钳取出游离髓核，切除突出椎间组织。完成椎弓根螺钉植入，椎管，神经根管扩大减压，突出椎间盘切除，初步复位固定后进一步行椎体间植骨融合。处理上下终板，椎间植入骨粒，开口，顺开口再植入压填自体骨泥的融合器一枚。椎弓根钉尾连接预弯钛棒，加压后将螺母旋紧，C型臂X线机透视满意后，折断钉尾。生理盐水冲洗切口，明胶海绵覆盖硬膜，将剩余切除碎骨制成骨泥回植于原处。留置引流管1根，逐层闭合切口。术后引流管接防逆流引流袋，观察引流量。术后预防性应用抗生素48 h。静滴甘露醇注射液250 mL，2次/d，共用7 d，脱水消肿。口服氯化钾缓释片，避免脱水导致低钾血症。术后卧床时床上活动四肢，行功能锻炼。身体条件许可时，腰椎支具固定下床活动。观察组于术后第4天拔除，若引流量<50 mL/d时，可将引流管拔除。对照组术后第2天常规拔除引流管。

1.3观察指标及效果评价统计术后切口感染率、术后第10天切口愈合率(切口皮缘紧密对合，无红肿、裂隙、渗出，皮缘无坏死，为愈合良好；切口有裂隙、渗出或红肿，皮缘有坏死，为切口未愈合)、下肢疼痛反弹率，以及下肢疼痛反弹持续时间。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术后并发症2组均顺利完成单节段PLIF手术。2组术后切口感染率差异无统计学意义(P>0.05)，均经抗感染和更换敷料后愈合。观察组患者术后第10天的切口愈合率高于对照组，术后发生下肢疼痛反弹率低于对照组，下肢疼痛反弹时间短于对照组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症比较

3 讨论

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病常伴有脊柱不稳而影响患者的日常生活和工作。对于经过正规非手术治疗无效的患者需要给予手术治疗[4]。PLIF术后渗血持续时间较长，常导致术区形成血肿而不利于切口愈合，故除术前30 min及术后48 h内常规预防性使用抗生素之外[5]，手术完成后需在术区留置引流管连接防逆流引流袋通畅引流，以免术后形成血肿并发生感染，影响切口愈合及早期进行功能锻炼[6-7]。

关于术后拔除引流管的时机，临床尚未达成共识。过早拔去引流管，因术区继续渗出的积血未能完全引流出，而增加血肿及血肿感染的发生率，并使血肿腔内的压力升高。不仅影响血肿附近组织的血供，加重组织缺血、坏死，造成切口感染和延迟愈合，延长病程；而且容易引发难以消退的神经根水肿，导致术后持续时间较长的下肢疼痛复发。若放置引流管时间过长，即便应用防逆流引流袋和预防性应用抗生素，引流管作为一种异物，仍有引发术区感染的可能。

我们在临床实践中发现，PLIF手术骨面的大量渗血一般可持续4 d左右，甚至更长时间。故本研究中观察组患者在术后第4天时若引流量<50 mL/d，便将引流管拔除。经与术后第2天拔除引流管的对照组患者比较，结果显示， 2组患者术后切口感染率差异无统计学意义。而且观察组患者术后第10天的切口愈合率高于对照组，术后发生下肢疼痛反弹率低于对照组，下肢疼痛反弹时间短于对照组。以上差异均有统计学意义。充分表明术后第4天拔除引流管，不但未增加切口感染发生率，而且有利于切口愈合、降低下肢疼痛反弹率和缩短疼痛反弹时间。

我们在临床实践中还发现，PLIF术后有少部分患者术后第4天左右引流量仍存在增加的趋势，这可能是因为引流不畅，术后第4天左右积血达到一定量，使术区压力达到一定程度时才从引流管排出。故术后应经常检查引流管是否通畅，防止引流管扭折、阻塞、退出等，必要时采取负压装置进行引流[8-10]。

综上所述，与术后第2天拔除引流管比较，术后第4天拔除引流管并不增加PLIF术后切口的感染率，并有利于切口愈合、降低术后下肢疼痛反弹率和缩短疼痛反弹时间。但应注意保持引流管通畅，防止引流管扭折、阻塞、退出等，必要时采取负压引流。