经外侧裂岛叶入路显微镜下微创血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血效果分析

许新强

河南确山县人民医院神经外科 确山 463200

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemrrhage，HICH)占脑血管疾病的30%～40%，其中约2/3发生在基底节区，具有较高的病残率和病死率[1]。对符合手术指征的基底节区HICH患者应及时手术以达到有效清除血肿和减少继发脑水肿、脑组织受压坏死，尽最大程度恢复受损神经的各项功能等目的。与传统开颅血肿清除术相比，显微镜下微创血肿清除术(微创血肿清除术)因具手术创伤小、血肿清除效果肯定和患者术后恢复快等优势，近年来已广泛应用于HICH的治疗[2]。本研究拟通过病例对照分析，进一步探讨经外侧裂岛叶入路微创血肿清除术治疗基底节区HICH的安全性和效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-12-2020-09我院神经外科行微创血肿清除术治疗的82例基底节区HICH患者的临床资料。纳入标准：(1)均根据患者的病史、临床表现，以及影像学检查结果确诊，并符合经颞叶皮层入路或经外侧裂岛叶入路微创血肿清除手术的适应证[3]。(2)年龄35～69岁，临床及随访资料齐全。排除标准：(1)外伤性脑出血或由动脉瘤、脑血管畸形、海绵状血管瘤等引起的脑出血患者。(2)并发脑疝、呼吸衰竭、双侧瞳孔散大患者。(3)合并严重心、肝等重要脏器疾病及血液、内分泌、免疫等系统功能障碍者。共纳入符合上述标准的患者82例，根据不同手术入路分为经颞叶皮质入路组(A组)和经外侧裂岛叶入路组(B组)，各41例。患者或其家属均签署知情同意书。

1.2方法气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。B组采用经外侧裂岛叶入路实施微创血肿清除术：血肿同侧扩大翼点入路，手术切口类似于外侧裂颅骨投影线，自前下往后上做6 cm马蹄形切口或斜切口，做4 cm×6 cm大小的骨窗，咬除蝶骨嵴，悬吊硬脑膜。显微镜下解剖外侧裂池，缓慢释放脑脊液以显著改善颅内压。沿外侧裂分开额颞叶，分离侧裂沟，暴露大脑中动脉分叉部，加强血管保护。将岛叶皮层暴露后，选择无血管区做1 cm切口，暴露血肿腔，轻缓抽吸清除血肿后予以彻底止血，对深部粘连较紧的少量残留血肿不必强调完全清除。将可吸收止血材料贴敷创面，血肿腔内留置硅胶引流管。A组采用经颞叶皮质入路实施微创血肿清除术：颞部做马蹄形切口，应用铣刀开4 cm×6 cm骨窗，将暴露的硬脑膜放射状切开达骨窗边缘，并将剪开的硬脑膜向四周牵引。经颞叶皮质进入血肿腔，血肿清除步骤参考文献[4]。2组患者均根据术前情况，决定是否骨瓣复位。术后均常规予以脱水、降颅压、营养神经和维持水、电解质代谢平衡等支持治疗，加强肺部感染、应激性溃疡等并发症的预防。

1.3观察指标和效果评价(1)围术期指标：手术时间、术后意识恢复时间、血肿清除率。血肿清除率=(术前-术后)血肿量/术前血肿量×100%。(2)并发症：短期癫痫、颅内感染、术后出血。(3)神经功能：依据美国国立卫生院脑卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)[5]判定患者术前、术后3个月神经功能。量表包含11个条目，共42分。分值越高说明神经损伤程度越严重。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义P>0.05，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标B组手术时间与术后意识恢复时间短于A组，血肿清除率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.3并发症B组术后并发症发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的并发症发生率比较[ n(%)]

2.4神经功能情况2组患者术前的NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后3个月时的NIHSS评分均较术前明显改善，且B组改善效果优于较A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的NIHSS评分比较分)

3 讨论

HICH是临床常见的急危重症之一，国内发病率为80.7/10万，具有极高的致残率和病死率[6]。故必须及时进行干预清除血肿，减轻脑组织水肿、稳定颅内压，防止血肿对脑组织的压迫、继发性脑损害和再出血，以达到促进神经功能恢复和提升患者生存质量的目的[7]。临床有多种清除血肿的手术方式，微创血肿清除术是常用的治疗手段，经颞叶皮质入路和经外侧裂岛叶入路是微创血肿清除术常见的两种入路方式[8]。

我们回顾性分析了近年来于我院神经外科行微创血肿清除术治疗的82例基底节区HICH患者的临床资料，比较了经颞叶皮质入路和经外侧裂岛叶入路行微创血肿清除术的安全性和效果。结果显示，经外侧裂岛叶入路的手术时间与术后意识恢复时间短于经颞叶皮质入路，血肿清除率高于经颞叶皮质入路，并发症发生率和NIHSS评分低于经颞叶皮质入路。以上差异均有统计学意义。分析原因在于：(1)经外侧裂岛叶入路通过脑部天然间隙，以最短距离进入到血肿腔，不需要切开皮质，避免了颞叶损伤，对正常脑组织侵袭性更小，更利于保护脑部组织和皮质功能区。(2)术中极易发现豆纹动脉等出血的责任血管，能在较短时间内精确止血，可彻底清除血肿，迅速降低颅内压，恢复脑细胞活性，从而有效保护脑功能，有利于患者术后早期康复[9-10]。(3)经颞叶皮质入路需切开皮质，由正常脑组织进入血肿腔，易损伤正常脑组织及微小血管，造成脑组织局部缺血，神经功能损伤持续加重和增加术后并发症，影响患者顺利康复[11-12]。

综上所述，与经颞叶皮质入路比较，经外侧裂岛叶入路微创血肿清除术治疗基底节区HICH患者，可缩短手术时间和术后意识恢复时间，并有利于提高血肿清除率，减少术后并发症和神经功能的显著改善。