急性阑尾炎患者腹腔镜阑尾切除术后发生粘连性肠梗阻的相关因素分析

田文博

河南虞城县人民医院重症医学科ICU室 虞城 476300

粘连性肠梗阻多见于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物等，因腹部疼痛、腹胀、呕吐，以及肛门停止排气、排便等症状反复发作，而严重影响患者的生活质量[1]。与传统开腹阑尾切除术比较，虽然腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendictomy, LA)因具有创伤较小、患者术后康复快等优势已成为治疗急性阑尾炎的首选术式，但术后仍有一定的粘连性肠梗阻发生风险[2]。通过本研究，我们拟探讨急性阑尾炎患者LA后发生粘连性肠梗阻的相关因素，以提高临床对其风险的认识，从而为评估LA后发生粘连性肠梗阻的风险和采取针对性预防措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性收集2015-02—2020-12我院行LA治疗的240例急性阑尾炎患者的临床资料。经依据病史、临床表现、实验室检查，以及超声和CT等检查诊断为急性阑尾炎，并经术后病理学检查确诊。LA由同一团队医生成功完成。排除阑尾周围脓肿、有腹部手术史、腹腔镜失败转为开腹手术的患者。根据术后是否发生粘连性肠梗阻分为2组。粘连肠梗阻组32例中,男18例，女14例；年龄(53.12±1.03)岁(范围：28～72岁)。未粘连肠梗阻组208例中，男138例，女70例；年龄(53.15±1.04)岁(范围：25～73岁)。2组患者的性别和年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法记录2组患者的体质量指数(BMI)、病程、阑尾炎病理类型、是否留置腹腔引流管、术后24 h肛门是否排气、腹腔是否存在残余感染。术后对患者进行6个月随访，参照《外科学》中关于粘连性肠梗阻的诊断标准[3]，统计随访期间粘连性肠梗阻的发生例数。分析急性阑尾炎患者LA后发生粘连性肠梗阻的相关因素。

2 结果

2.1LA后发生粘连性肠梗阻的单因素分析2组患者的BMI差异无统计学意义(P>0.05)。粘连性肠梗阻组患者中的病程>24 h、阑尾穿孔、留置腹腔引流管、术后24 h无肛门排气、腹腔残余感染占比均高于未粘连性肠梗阻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 LA后发生粘连性肠梗阻单因素[n(%)]

2.2LA后发生粘连性肠梗阻的多因素分析将单因素分析有意义的指标纳入Logistic 回归进行多因素分析，结果显示，病程、病理类型、留置腹腔引流管、术后24 h肛门无排气、腹腔残余感染是LA后发生粘连性肠梗阻的独立危险因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 LA后发生粘连性肠梗阻的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

与开腹阑尾切除术比较，LA可降低患者的应激反应，具有切口小、并发症风险低、患者术后恢复快、住院时间短等优势[4]。但仍有部分患者因腹膜炎引发的渗出，术中使用分离钳进行牵拉、分离，应用电凝切割、止血等原因，均可造成肠管粘连和粘连性肠梗阻而影响患者的生活质量(本研究中240例LA患者术后6个月随访期间有32例发生粘连性肠梗阻)。对单纯性粘连性肠梗阻患者，虽非手术治疗有良好的效果，但可反复发作；而需要手术的粘连性肠梗阻，术后仍可形成粘连和发生肠梗阻[3]。因而如何降低LA后粘连性肠梗阻的发生率对提升LA的临床效果和患者的生活质量至关重要。而循证LA后粘连性肠梗阻的相关因素，并采取针对性的防治措施，可最大程度降低LA后粘连性肠梗阻的发生风险[5]。

粘连是一种纤维增生的炎症反应，当创伤、细菌或炎症因子等导致腹膜受损时，腹膜渗出的纤维蛋白沉积而形成纤维网络粘连，以起到防止感染扩散、修复受损组织，以及促进创伤愈合的作用[6-7]。但是当肠袢(一般都发生在小肠)粘连成团、肠袢或系膜与腹壁粘着扭折，以及粘连系带压迫肠管、内疝形成和成角扭转时，便形成肠梗阻。因此，急性阑尾炎的病程较长、合并阑尾坏疽穿孔、留置腹腔引流管、术后胃肠功能恢复较晚，以及腹腔残余感染等均可导致LA后粘连性肠梗阻[8]。

本研究回顾性收集了近年来于我院行LA治疗的240例急性阑尾炎患者的临床资料。在术后随访的6个月期间，有32例患者发生粘连性肠梗阻。单因素分析结果显示，发生粘连性肠梗阻患者的病程>24 h、阑尾穿孔、留置腹腔引流管、术后24 h肛门无排气、腹腔残余感染的占比均高于未发生粘连性肠梗阻的患者，差异有统计学意义。Logistic 回归分析结果显示，病程、病理类型、留置腹腔引流管、术后24 h肛门无排气、腹腔残余感染是影响LA后发生粘连性肠梗阻的独立危险因素。表明腹膜受损程度、腹腔感染与LA后发生粘连性肠梗阻密切相关。

针对上述因素，为有效预防LA后发生粘连性肠梗阻，我们的体会是：(1)加强关于急性阑尾炎的健康科普教育，使群众掌握有关急性阑尾炎的基本知识，一旦发病需及早就医，力争在发病24 h以内还属于单纯性阑尾炎时得到诊治。(2)留置腹腔引流管的目的是将手术区域的渗出液从腹腔内引出，从而减少渗出液毒素的吸收和纤维蛋白沉积。但留置引流管会导致患者术后活动受限，而且作为异物亦是粘连性肠梗阻的诱因。因此，应严格掌握留置引流管的指征和把握好拔除引流管的时机[9-10]。(3)充分应用腹腔镜下可对腹(盆)腔进行全面探查的优势，对腹腔积液严重的患者实施彻底冲洗，防止发生膈下、盆腔和肠间的残余感染[11]。(4)术后早期下床活动和进食有利于促进肠蠕动及早恢复，可防止肠粘连的形成。故应鼓励患者术后尽早开始活动，降低LA后粘连性肠梗阻的发生风险。(5)手术创伤及用时与手术医生的操作水平密切相关，因而要求术者及其团队成员加强腹腔镜手术的基本功训练、不断提高腹腔镜手术的操作水平，精准施术，以减轻LA的创伤和缩短LA的时间。

综上所述，病程、病理类型、留置腹腔引流管、术后24 h肛门无排气、腹腔残余感染是LA后发生粘连性肠梗阻的独立危险因素。因而急性阑尾炎患者需及早就医，术者需提高腹腔镜的专业技能，应用腹腔镜下可对腹腔进行全面探查的优势，对腹腔积液严重的患者实施彻底冲洗，术后采取有效措施促进胃肠功能恢复等，以减少LA后粘连性肠梗阻的发生率。