早期乳腺癌保乳术+纳米碳混悬液前哨淋巴结活检术的近期效果

贾浩 喻继锋

1)新乡医学院 新乡 475000 2)河南驻马店市中心医院普外三科 驻马店 463000

随着在女性健康体检和乳腺疾病的筛查中普遍应用乳房超声检查[1]，加之超声引导细针穿刺活检诊断水平的提升[2]，Ⅰ期、Ⅱ期(早期)乳腺癌的发现率和确诊率逐年升高。乳腺癌改良根治术后因缺失一侧乳房、胸壁粗大瘢痕，以及腋窝深度凹陷等，严重改变了女性的性征和曲线美[3]，不符合现代乳腺外科的治疗理念；临床研究亦证实对早期乳腺癌患者实施保乳术的可行性和良好的远期效果。故对有适应证的早期乳腺癌患者实施保乳手术已在临床达成共识[4]。本研究回顾性分析在我院行保乳术+纳米碳混悬液(纳米碳)前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)治疗的47例早期乳腺癌患者的临床资料，以探讨其近期的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-07—2021-06行保乳术+纳米碳SLNB治疗的47例早期乳腺癌患者的临床资料。纳入标准[4-5]：(1)均根据术前超声、钼靶X线摄片、MRI检查，以及病理学检查确诊和分期。(2) 单发,肿瘤最大直径<3 cm，距离乳头≥3 cm，TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期。均符合保乳手术的指征。排除标准：(1)存在严重内科系统疾病、依从性或表达能力差，或有精神神经疾病病史的患者。(2)前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)阳性实施腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)术的患者。年龄(56.47±13.44)岁(范围：30～76岁)，BMI(25.62±1.44)kg/m2(范围：23～26 kg/m2)。浸润性导管癌38例，浸润性小叶癌9例。TNMⅠ期21例，Ⅱ期26例。外上象限23例，内上象限12例，外下象限7例，内下象限5例。

1.2方法气管插管全麻，患者平卧，患侧上肢外展。常规消毒、铺巾。根据超声、X线钼靶摄片或MRI确定乳腺肿瘤的部位、大小及边缘，并在皮肤上做标记线。

1.2.1 保乳手术[6]沿标记线外2～3 cm对位于上象限的肿瘤做弧形切口，对位于下象限的肿瘤做放射状切口。依次切开皮肤、皮下组织。在乳腺的浅筋膜浅层表面向四周稍加游离皮瓣，充分显露肿瘤及周边3～4 cm的乳腺组织。牵开皮瓣，距肿瘤边界以外至少2 cm将包括肿瘤及其周围皮肤、皮下组织、浅筋膜浅层、乳腺腺体，以及浅筋膜深层和其后方的胸大肌筋膜整体切除。创面严密止血。将标本上各个切缘及创面上的对应缘用不同缝线标记，送冰冻切片检查。结果显示切缘均阴性时，可吸收线全层整复修饰缝闭乳腺切口。依次缝合皮下组织和皮肤。如切缘阳性，则需将对应的创面切缘扩大切除，直至切缘冰冻切片检查结果阴性。

1.2.2 纳米碳SLNB[7]在乳晕周围及乳房外上象限选取4～6个点，将纳米碳(商品名：卡纳琳，重庆美莱药业)缓缓注入皮下，每个点注入0.25～0.5 mL，局部按压10～15 min。在背阔肌前缘胸大肌外缘连线间、腋皱褶线下两横指做3～4 cm切口，循着色淋巴管向腋窝方向寻找染黑的SLN。将其连同附带的少量脂肪组织切除后送冰冻切片病理检查。若SLN为阴性，缝闭切口[7]；若SLN为阳性，行ALND。

1.3观察指标及效果评价(1)术中情况和术后临床指标：手术时间、术中出血量，以及术后视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分和住院时间。VAS的分值为0～10分，0分为无痛、10分为剧痛，分值越高，表示疼痛越重[8]。(2)术后随访6个月期间的并发症：淋巴漏、皮下积液、上肢水肿；末次随访时参考慢性疼痛标准[9]，统计术后疼痛综合征(postmastectomy pain syndrome，PMPS)发生率。(3)术前、术后6个月采用乳腺癌测定量表(FACT-B)[10]评估患者的生存质量：包括生理、情感、功能3个维度，总分100分。分值越高，表明生存质量越好。采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS) 评估患者负性情绪[11]： SAS分值 50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>70分为重度焦虑；SDS分值 53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>73分为重度抑郁。(4)术后6个月时采用ROM评分标准评价患侧上肢功能：包括指、腕、肘、肩关节功能，患肢抬高及外展度。总分100分，>90分为优，80～90分为良，60～79分为一般，<60为差[12]。优良率为优率与良率之和。评价乳房美观性[13]：两侧乳房对称，外形良好，两侧乳房、乳头水平高度相差<2 cm为优。术侧乳房外形比健侧略小，两侧乳房、乳头水平高度相差2～3 cm为良。术侧乳房外形显著小于健侧，两侧乳、房乳头水平高度相差>3 cm为差。

2 结果

本组手术时间(45.12±5.35)min(范围：40～50 min)、术中出血量(43.23±11.23)mL(范围：30～45 mL)，术后第1天VAS评分(3.24±0.45)分(范围：3～4分)、住院时间(7.67±0.23)d(范围：6～8 d)。术后随访6个月期间发生腋窝淋巴漏1例(2.13%)、皮下积液1例(2.13%)，均经引流后痊愈。未发生患侧上肢淋巴水肿和PMPS等严重并发症。末次随访时患者的患侧上肢功能优28例(59.57%)、良17例(36.17%)、差2例(4.26%)，总优良率为95.74%；乳房美观性优30例(63.83%)、良16例(34.04%)、差1例(2.13%)，总优良率为97.87%。患者的FACT-B量表评分和SAS、SDS评分均较术前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后患者的生存质量负性情绪比较分)

3 讨论

随着超声、MRI等影像学诊断水平的提升，临床上早期乳腺癌随之增多。乳腺癌的治疗概念已由患者最大可耐受创伤的治疗，过渡到最小创伤、更精准、更优化预后的治疗。手术亦由传统根治术到改良根治术，再到保乳术，并从ALND到SLNB。目前保乳术与SLNB已逐步替代改良根治术和ALND成为临床治疗早期乳腺癌的主要手段。多项前瞻性多中心研究和回顾性病例对照分析结果也显示，对早期乳腺癌患者，保乳术的近、远期效果与改良根治术的差异无统计学意义，而且保留了满意的乳房外观。故保乳手术最大程度减少了手术创伤、有效降低了手术并发症发生率、缓解了患者的负性情绪、维护了患侧的上肢功能和提升了患者的生活质量，更符合“使患者最大获益和受到最小伤害”的现代外科治疗理念[4-5]。

保乳手术中保证各个切缘的安全是防止术后复发的关键措施之一。而术中实施SLNB可准确判断腋窝淋巴结情况，是评价乳腺癌临床病理学分期和决定是否行ALND的一种重要指标(对SLNB阴性患者无需进行ALND)。由于SLNB具有创伤小和并发症少的优势，故我国有关指南[7]将SLNB作为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌患者评估腋窝淋巴结的优选术式；并提出了亚甲蓝及纳米碳两种染料应用于SLNB示踪剂的理论依据和技术操作要点。皮下或皮内注射亚甲蓝及纳米碳不会进入血管，其通过毛细淋巴管内皮细胞间隙进入SLN，两者的检出率相仿，而且均无需要特殊设备，尤其利于在基层医院开展。亚甲蓝的价格低廉、扩散速度快，但染色后持续时间短，皮下注射时需警惕皮肤坏死及硬化，故以皮内注射为宜[14]。纳米碳具有良好的靶向性，皮内和皮下注射后可迅速进入淋巴管并聚集在SLN内，而呈现易于识别的黑色。由于其染色后持续时间较长，故更利于准确寻找[15]。

本研究探讨了保乳术+纳米碳SLNB对早期乳腺癌患者的近期效果，结果显示，保乳术+纳米碳SLNB具有手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻、并发症发生率低、住院时间短，以及患侧上肢功能和乳房美观性优良率高等优势,并有利于改善患者的负性情绪和提高患者的生存质量。与有关研究的结果一致[16]。充分表明了保乳术+纳米碳SLNB 治疗早期乳腺癌的良好效果及可行性。

保乳手术+纳米碳+SLNB的质量关系到患者的预后效果，故在施术时须注意：(1)掌握好手术指征。对于多发、直径>3 cm、距乳头≤3 cm、与乳房比例>1/6、TNM分期Ⅲ期以上者，以及“中央型”乳腺癌患者，乳腺内存在大范围细微钙化灶者，或有乳腺放射史者，均不宜实施保乳手术+纳米碳+SLNB。(2)规范手术操作。术前行超声等影像学检查，以确定并标记肿瘤的部位、范围，并规范进行新辅助化疗；术中需沿肿瘤边缘外至少2 cm，将包括肿瘤后方胸大肌筋膜整体切除，各个切缘冰冻病理学检查需均为阴性。注射纳米碳后应按时实施SLNB，以防切除过多的非SLN；SLNB过程中应尽量避免切断淋巴管造成纳米碳染色周围组织和术后发生淋巴漏。(3)重视术后处理。嘱患者定期复查，规范完成放疗，以提高远期效果。

综上所述，在严格掌握手术指征、规范进行操作的前提下，早期乳腺癌保乳术+纳米碳SLNB治疗早期乳腺癌，可有效优化围术期指标，有助于维持患侧上肢功能和乳房美观性；并可提升患者的生存质量和缓解其负性情绪，为术后开展各项辅助治疗创造条件。