基于外科手术治疗儿童消化道异物的回顾性分析

梁莹 周良 侯广军 张万存 耿宪杰

郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院，郑州儿童医院) 普外科 郑州 450018

儿童消化道异物类型多种多样，是儿童常见的急症之一，大多通过观察及内镜治疗能取得良好效果。体积大的磁性物品、尖锐且具有腐蚀性的异物，可导致黏膜溃疡、消化道梗阻或穿孔、化脓性腹膜炎等严重并发症，甚至发生大血管破裂导致死亡[1]。虽然2015年北美儿童胃肠病、肝脏病和营养学会(NASPGHAN)发布了儿童消化道异物管理方法[1]，中华医学会消化内镜学分会发布了上消化道异物内镜处理的专家共识[2]，但目前国内暂无针对儿童的相关指南。本研究拟通过对消化道异物患儿临床资料回顾性分析，探讨儿童消化道异物的临床特点及外科手术治疗的经验，为临床诊治工作提供相应依据，以提高诊疗水平。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015-01—2021-06我院收治的消化道异物患儿的临床资料。纳入标准：年龄<14岁，有异物摄入病史，影像学等术前检查发现异物，或在术中最终确诊。消化道异物均经外科手术取出。排除标准：合并消化道大出血、心肺功能不全，以及休克的患儿。研究最终确定接受手术治疗的消化道异物患儿78例。

1.2方法回顾性收集符合上述纳排标准的消化道异物患儿的一般资料，包括异物类型、停留部位、误吞时间、临床表现、手术方式、手术时间、术中失血量、术后住院时间和术后并发症等。所有患儿均获系统随访3个月以上，内容包括切口愈合情况，有无腹痛、呕吐、腹胀等肠梗阻症状，进食情况，以及有无再入院治疗。

1.3统计学方法使用SPSS 20.0版本统计学软件对结果数据进行统计学分析。连续变量均以均数±标准差或中位数[最小值～最大值或第25和第75四分位间距(Interquartile range, IQR)]表示。非正态分布计量资料以中位数(最小值～最大值)表示，计数资料以例数表示。

2 结果

2.1一般临床资料与异物情况在78例患儿中，男53例(67.9%)，女25例(32.1%)；59例(75.6%)发生在年龄<3岁的婴幼儿。18例(23.1%)异物停留时间≤ 24 h，>24 h者60例(76.9%)。消化道异物种类依次为磁力珠、纽扣电池、锐器类异物(回形针、螺丝钉、鱼骨、枣核等)、“海洋宝宝”吸水膨胀球、毛发结石、湿纸巾。异物分别滞留在胃、十二指肠、空肠、回肠、回盲部、结肠直肠，以及腹腔。见表1。

2.2临床表现与检查结果78例患儿中，从吞食异物到就诊时间为8 h～1个月，但有部分患儿无法明确具体误吞时间。患儿就诊时临床表现主要为腹痛、呕吐、腹胀、发热，以及腹部压痛。其中10例患儿偶有呕吐和轻度贫血，13例有呕吐、腹痛，16例有发热、腹部压痛、反跳痛，余患儿无特异性表现。78例患儿术前经腹部超声、胸腹部X线检查，部分患儿行CT检查。腹部X线提示有肠梗阻征象32例，异物征象67例，气腹征表现14例。超声发现胃内异物7例，CT提示直肠异物(枣核)1例。4例“海洋宝宝”吸水膨胀球腹部X线不显影。余术前影像学检查未见异物，系在术中确诊。

2.3外科手术治疗情况开腹手术15例(其中6例是腹腔镜中转开腹)，腹腔镜手术63例。无消化道穿孔的患儿中，磁力珠导致的肠腔堵塞， “海洋宝宝”吸水膨胀球、毛发结石，或异物长期滞留引起的消化道梗阻，均行消化道纵向切开，取出异物后横行缝合切口。对合并消化道穿孔的患儿，经穿孔取出异物或在腹腔内找到异物后，行穿孔修补、肠切除肠吻合和(或)肠造瘘术(见表1)。术中需仔细探查并与术前影像学检查核对异物数目。金属异物术中行C型臂X线机透视，避免遗漏。78例患儿共存在43处消化道穿孔或内瘘(空肠16处，回肠19处，胃、回盲部、横结肠、乙状结肠各2处)，6例肠系膜受挤压损伤。手术时间(97.5±27.3) min，术中失血量(20.2±4.3) mL，住院时间10 d (范围：8～23 d)。

表1 78例经外科手术治疗的消化道异物患儿的临床资料

续表1 78例经外科手术治疗的消化道异物患儿的临床资料

2.4随访及预后所有患儿术后均获3个月～2 a有效随访，6例患儿在术后1个月后出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻表现，经非手术治疗缓解。其余患儿均恢复良好。

3 讨论

消化道异物可发生在儿童各个年龄段，以幼儿期多发，男童明显多于女童。该年龄段儿童好奇心较强，且尚未建立安全意识，喜欢将触及的物体放入口中误食而导致意外。虽然多数预后良好，但少数仍可导致严重并发症甚至死亡[3]。因此，对于消化道异物的预防极其重要。在日常生活中，要注意看好儿童身边物品，家中幼儿能触及的地方，尽量不要摆放细小物品。若出现误食未能自行咳出，则要立刻就诊，及时处理。

目前临床主要采取内镜取出消化道异物[4-5]，但仍有约1.00%的患者需要外科手术干预[6]，腹腔镜手术为首选。进腹后需根据术前辅助检查定位寻找异物，先探查受累肠管大致部位及异物的数目，如果多段肠管受累，或肠管间相互致密粘连，应及时中转开腹手术。虽然儿童消化道异物种类多种多样，各类型异物所造成的风险却截然不同。有研究表明，消化道异物的种类、数量、在消化道停留时间与并发症风险密切相关[7]。因此需要评估患儿的病情后制定个体化治疗方案。

磁力珠又称巴克球，直径3～5 mm，表面涂有彩色，可以相互吸引排列，组成各种不同的形状，是一种益智玩具。由于磁力珠体积较小，数量较多，一旦误食，多个磁性异物在不同位置相互吸引，使消化道受压梗阻产生并发症，严重并发症发生率约50%[8]。Cox等[9]研究表明，一旦强力磁铁相互吸引，中间夹有肠管，会快速导致肠壁坏死。本研究发现需要外科手术干预的消化道异物主要是磁力珠，由于磁力珠具有很高的磁力，一旦误食多颗，会将消化道、肠系膜等组织互相吸在一起，致消化道受压梗阻、穿孔以及形成内瘘。因此，儿童监护人员需认识到磁力珠的潜在危害性，避免孩子接触，并对孩子进行教育。

纽扣电池可通过直接压迫、局部电流、电池内碱性液体的泄漏等引起消化道穿孔及内瘘等并发症，发生率约0.165%。累及主动脉大血管可致死，病死率约0.04%[10]。而锐器类异物可直接损伤消化道而出现严重并发症，甚至发生消化道大出血。建议采取手术紧急或尽早取出。

“海洋宝宝”在消化液中吸水膨胀，容易导致肠梗阻，但患儿早期无症状，以后逐渐出现不全性肠梗阻，逐渐加重，进展为完全性肠梗阻。术前检查不能发现明显异常，仅提示肠管扩张，可在术中确诊。因此，在出现肠梗阻保守治疗无效时，应及时手术探查，提高治疗效果，以免引起化学性中毒、电解质代谢紊乱，甚至肠穿孔等。毛发结石和食入湿纸巾为智力发育异常的大龄患儿，以腹胀、腹痛、呕吐等消化道梗阻症状多见，需行手术治疗。

综上所述，儿童消化道异物的临床特点多样，重在预防。误食后及时就诊，早诊断，积极制订合适的方案，并谨慎操作，以避免二次伤害，降低并发症的发生风险。同时应加强对患儿家属及学校的宣传和培训，以提高其风险防控意识。