起搏器术后早期康复运动最佳证据应用的审查指标制定及障碍因素分析

叶灵晓 陈芳芳 胡雁 郑亚华 毛丽娜 楼钶楠 刘梅 胡康丽 汪莉莉

(1.宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315800；2.复旦大学护理学院，上海 200032)

人工心脏起搏器(artificial pacemaker)是目前治疗缓慢性心律失常最为有效的治疗手段[1]。据统计，全球范围内已有290万人植入心脏起搏器，且每年以15%的速度增长[2-3]。尽管起搏器已挽救了数百万人的生命，但是由于昂贵的起搏器植入费用[4]和人们对术后治疗效果的过分担忧[5]，调查[6]显示起搏器术后患者的生活基本处于失能状态。目前，国内外对于起搏器术后患者何时开展术后康复以及康复运动的形式尚未达成共识，不同医院对于起搏器术后患者制动时间的标准不尽相同，甚至同一医院的不同术者观念也不一致。起搏器术后患者制动时间从3～24 h不等[9]，从而造成患者不同程度的腰酸背痛和肢体关节活动范围受限，进而出现肩关节功能障碍甚至冻肩[9-10]；因此开展术后早期康复运动势在必行。为了规范临床护理人员对于起搏器术后患者早期康复运动的管理，本循证小组以JBI循证卫生保健模式为理论框架[11-12]，总结起搏器术后早期康复运动的最佳证据，并以证据为基础制定临床质量审查指标，进行障碍因素和促进因素分析，以期为起搏器术后早期康复运动的证据临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1确定临床护理问题 主题的确立基于临床存在的突出问题。调查2021年6月18日-8月31日本医疗机构心内病房行起搏器植入术的患者30例。结果显示，起搏器植入术后患者常规进行康复运动的参与率为10%，术后因长时间制动导致腰酸背痛的发生率是86.7%，肩关节功能障碍的发生率是53.3%。因此，本次循证护理方案的主题由该临床问题出发，最终确定主题为起搏器术后早期康复运动管理。

1.2构建循证团队 循证小组成员共14人，包括1名复旦大学循证护理中心导师及13名临床人员。 护理中心导师为项目总顾问，负责指导项目开展。临床人员包括护理部主任1名，负责督导本项目的进程；心内科护士长3名，其中1名参加过复旦大学循证中心培训，为项目负责人；另外2名负责项目质量控制、协调、设计审查指标和进行数据分析；主任医师4名，包括康复科主任1名，心内科主任2名，起搏器植入专家1名，共同负责项目的协调与实施；循证专家1名，负责证据总结、评价；护理骨干4名，其中1名参加过复旦大学循证中心培训，负责证据总结、评价及变革实施全过程；另外心肺康复护士1名、康复护士1名，心内科资深护士1名，3人共同负责数据的收集及分析。工作年限为7～32(18.14±8.32)年。

1.3文献检索 按照“6S”证据模型[11]，计算机检索Up To Date、BMJ best practice、JBI循证卫生保健中心数据库、美国指南网、苏格兰校际指南网、医脉通等指南网以及Pubmed、CINAHL、Embase、Cochrane Library、CNKI、万方、中国生物医学文献数据库、美国心脏协会网、欧洲心脏病学会网、美国运动医学会学会网等数据库的证据，中文检索词为“起搏器/心脏电子设备装置”“运动康复/早期康复/康复训练/心脏康复/肢体活动/早期肩关节活动”；英文检索词为“pacemaker，cardic pacing, artificial*，cardiac implantable electronic device”。检索时限为建库至2021年6月30日。 最终纳入7篇文献，其中指南1篇[13]，系统评价2篇[14-15]，专家共识4篇[16-19]。

1.4评价及汇总最佳证据 (1)文献质量评价：由2名循征小组人员采用AGREEⅡ对纳入指南进行独立评价[20]，用专家意见和专业共识文章的真实性评价法对专家共识进行评价[20]，采用AMSTAR 2.0[20]对系统评价进行评价。 (2)评价证据条目：提取纳入文献中的证据条目，当存在冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先、国内指南优先的原则。对纳入证据采用JBI证据推荐级别系统(2014版)确定证据的推荐级别，再由专家小组评价证据的有效性、可行性、适用性、临床意义FAME 属性(feasibility、appropriateness、meaningfulness and effectiveness)[12]，经过2轮专家论证，最终汇总6个主题共18条最佳证据，见表1。

表1 起搏器术后患者早期康复运动最佳证据总结证据内容证据等级

续表1 起搏器术后患者早期康复运动最佳证据总结证据内容证据等级

1.5基线审查 2021年8月，选取心血管内科3个病区46名医护人员(包括28名护士、18名医生)和30例起搏器术后患者作为基线审查对象，评估其对起搏器术后早期康复证据的知晓率及每条审查指标的执行情况。医护纳入标准：(1)护士具备护士执业资格，医生具备医师执业资格，康复师具备康复医学治疗技术资格。(2)在本专科工作时间≥6个月。(3)同意参与本研究。患者纳入标准：(1)行起搏器植入患者。(2)年龄 ≥18岁。(3)患者或家属知情同意。排除标准：出现明显出血、电极移位、感染等起搏器并发症的患者。

2 结果

2.1构建的审查指标及审查方法 对最终纳入的最佳证据以可信、有效、可测量的特性为原则制定审查指标[21]。循证小组经过4轮讨论最终制定了15条审查指标，其中包括结构指标11条，过程指标2条，结局指标2条，并逐条确定审查指标的审查对象和审查方法，见表2。

表2 起搏器术后早期康复运动审查指标及审查对象和方法

续表2 起搏器术后早期康复运动审查指标及审查对象和方法

2.2变革前基线审查结果 其中医护人员对证据的知晓率为34.78%，15条审查指标中仅3条指标(1、6、7)的依从率为100%，10条指标(3、4、5、8、9、10、12、13、14、15)依从率为0，其他指标(2和11)的依从率分别为50%和66.7%；医院无起搏器术后早期康复相关制度及流程，表明临床现状与证据应用间存在较大的差距。

2.3障碍及促进因素分析及相应对策 基于基线调查结果，根据健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework，i-PARIHS)[22]，从变革、变革接收者和现场-组织机构-外部环境3个方面，分析证据应用场所的障碍因素和促进因素[24]，并制定相应的变革策略，见表3。

表3 起搏器术后早期康复的障碍和促进因素分析及相应对策

续表3 起搏器术后早期康复的障碍和促进因素分析及相应对策

2.4变革后审查结果 2021年11月，进行实践变革2个月后，仍选取心血管内科3个病区46名医护人员(包括28名护士、18名医生)和30例起搏器术后患者作为基线审查对象，医护人员对起搏器术后早期康复循证证据知晓率为100%，15条审查指标中13条指标(1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13)执行率为100%，指标14和15分别为77.3%和66.7%。

3 讨论

3.1制定系统化、规范化审查指标是开展循证护理实践的基础 循证专家指出，审查指标的制定应基于现有的最佳证据[23]，审查指标不但是临床质量改进的标准，也是评价实践活动是否有效的依据。本研究按照审查指标制定标准[24]，以前期整理的证据为基础，共同讨论并制定了15条审查指标；对审查指标进行基线调查，发现现有证据在临床应用并不理想，使变革利益关联者清晰了解到证据与临床实践的差距，为障碍因素的分析和变革策略的构建提依据。在临床审查指标的指引下，变革进行了2个月后，各项审查指标有了明显的提升，证据的应用从33.33%飞跃成为100%；个别条目的证据依从性并未到达100%，这与现有的国情及临床困境相关[25]。

3.2对起搏器术后早期运动康复障碍因素和促进因素的分析具有全面性、科学性 正确识别变革过程中的障碍因素和促进因素，有利于推动证据在临床的转化。本研究以i-PARIHS 理论框架为思路进行障碍因素和促进因素的分析，从变革、变革接收者和现场-组织机构-外部环境3个方面展开。本次研究严格按照证据要求科学汇总证据，充分考虑证据在临床实施过程中可能存在的不同意见和矛盾，不仅聚焦自身直接因素，如证据本身的可信度，是否适合所在病区环境，同时也聚焦变革实践者如心内科医、护人员、起搏器术后患者及家属、康复师等接受者，对早期康复证据的接受度、能否进行变革以及心内科团队氛围、协作能力等，对个人及心内科团队进行循证知识和康复技能的培训，科学全面识别证据应用过程的障碍因素和促进因素，为证据的合理、严谨运用提供指导。

3.3审查指标、障碍因素的分析是持续、动态的过程 本研究审查结果得出，起搏器术后早期康复审查指标与临床现状存在巨大差异。障碍因素研究分析发现，变革、接受者及环境等方面都存在诸多障碍，主要表现在：起搏器术后早期康复规范的制度、流程缺乏，医护关于循证知识及起搏器术后早期康复相关培训不足、患者及家属认识度不够、科室首次推行早期康复项目缺乏组织经验、临床早期康复氛围缺乏、变革增加工作量、医护人员参与度不高。 促进因素为国家政策及医院政策支持，领导者们变革理念强、患者及家属对医护人员信任度较高、团队协作能力好及护理人员的基础知识扎实、学习能力强。对于障碍因素虽然已制定了相应的对策，然而在实施与解决过程中必然会有新的障碍因素出现；所以并不能单纯依赖基线调查结果做出的分析。证据转化是个持续、动态的过程，相对应的障碍因素分析也是持续、动态的过程，应在实施过程中动态分析，及时做出调整，同时放大促进因素，为证据的转化增加动力。

综上所述，本研究以循证的方法制定起搏器术后早期康复审查指标，以i-PARIHS 理论框架为基础，总结了变革、接受者及环境(现场环境、组织机构环境和外部环境)3个方面的障碍因素，结果分析发现，证据与现状之间存在巨大的差距，目前最根本的障碍因素是起搏器术后早期康复制度及流程缺乏、医护人员对于循证知识及起搏器术后早期康复知识培训不足及缺乏相应的激励机制、变革造成工作量增加但是人员配备不足。总之，若要克服起搏器术后早期康复的障碍因素，作为变革利益相关者，医院、医护人员、患者及家属必须三位一体，共同努力。