ICU急性期COPD患者早期呼吸功能训练的最佳证据应用研究

宋程超 王洁 吴丹

(复旦大学附属上海市第五人民医院GICU，上海 200240)

近年来，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)已成为呼吸内科常见病，易反复发作，除药物治疗外，雾化吸入治疗可缓解呼吸肌疲劳，提升黏膜清除能力，提高患者生存率[1]。适当的肺部康复训练也是缓解COPD症状的有效干预方法，主要包括有氧运动与抗阻力运动。ICU病房中为维持患者稳定性，减少意外事件发生，患者常被约束，处于镇静状态，肌肉蛋白合成较少，分解量增加，延长了患者ICU住院时间，不利于患者康复[2]。早期呼吸功能训练被认为是增强ICU患者呼吸功能的最佳方式，但因ICU患者病情危重，涉及导管多，易发生不良事件，该类患者多借助仪器进行刺激活动，主动性的早期功能训练较少[3]。因此，本研究通过循证护理方式，总结ICU急性期COPD患者早期呼吸功能训练的最佳证据，并应用于实践，以期为临床护理提供依据，提高护理质量，现报告如下。

1 资料与方法

1.1证据总结

1.1.1问题确立 采用PIPOST形成表述临床问题并结构化循证护理问题。(1)提出循证护理证据应用项目问题：基于证据的早期呼吸功能训练能否缩短ICU住院时间及机械通气时间，减少不良事件发生率。(2)PIPOST结构转化：P(population)：ICU急性期COPD患者；I(intervention)：腹式呼吸法训练与床边锻炼等干预措施；P(professional)：临床一线护士；O(outcome)：机械通气时间；S(setting)：复旦大学附属上海市第五人民医院GICU科病房；T(type of evidence)：临床指南、系统评价、证据总结。

1.1.2文献检索 确定中英文检索关键词：“慢性阻塞性肺疾病急性期/重症/ICU”“早期康复/呼吸锻炼/功能训练/活动”“机械通气时间/呼吸功能/生存质量”“Acute phase of COPD/severe COPD/ICU”“early rehabilitation/functional training/reathing training/activity”“mechanical ventilation duration/respiratory function/quality of life”。检索数据库为：UP TO DATE、Cochrane、Prova-tion MD、Web of Science、Journal of Intensive Care、NICE、PubMed、中国知网、中国指南网、万方数据库。证据类型为临床指南、系统评价、证据总结。检索时间为建库至2020年10月31日。

1.1.3文献纳入排除标准及其质量评价结果

1.1.3.1文献纳入及排除标准 纳入标准：(1)研究对象≥18岁。(2)研究内容要包括早期功能训练的方法、结果比较及注意要点。(3)研究指标包含肺功能情况。(4)研究类型为系统评价、证据总结、指南。排除标准：(1)文献来源非中英文资料。(2)文献与早期呼吸功能训练关联性低或证据不完整。(3)文献内容为摘要、计划书、报告书等。根据相关条件筛选后，标题与摘要符合条件的文件共282篇，删除重复文献22篇，排除缓解期COPD为研究对象、借助仪器训练的文献共132篇，排除未涉及机械通气指标、ICU住院时间指标的文献118篇，最终纳入6篇；包括3篇系统评价、2篇指南、1篇证据总结。纳入文献基本情况，见表1。

表1 纳入文献基本情况

1.1.3.2纳入文献的质量评价结果 由2名JBI系统评价员对文献进行质量评价与证据评定，提取结果不同时与第3名评价员讨论；证据结论不同时，以证据质量高、最新发表文献为优先标准。指南评价采用临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation instrument，AGREEⅡ)[10]分别进行独立评价，该评价系统包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、适用性、独立性6个领域，共23个条目，每个条目1～7分(1分为很不同意，7分为很同意)；各领域最大分值= 7分×条目数×评价者数，最小分值=1分×条目数×评价者数；各领域的标准化百分率=(实际分值-最小分值)/(最大分值-最小分值)×100%。A级(推荐)：各领域得分≥60%，不更改直接推荐；B级(修改完善后推荐)：得分≥30% 的领域数≥3个，但有<60%的领域；C级(不推荐)：得分<30%的领域数≥3个。本研究的纳入文献经评价1篇为B级推荐，1篇为C级推荐，最终纳入1篇B级指南，见表2。系统评价采用AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[11]进行评价，对11个条目分别进行判定，每个条目的结论均为“是”或“否”。结果显示：杨丽平等[4]除“是否评估了发表偏倚的可能性”为否以外，其他条目结果均为是，研究设计完整，可以纳入；丁楠楠等[5]、Clarissa等[6]除“是否提供前期设计方案”“是否评估了发表偏倚的可能性”为否以外，其他条目均为是，质量较高，可以纳入，见表3。证据总结直接提取推荐意见，1条文献准予纳入。

表2 指南各领域标准化得分百分率

表3 系统评价的质量评价结果

1.1.4证据综合 本研究分析了5篇文献，以澳大利亚JBI循证卫生保健模式及复旦大学基于证据的持续质量改进模式为理论框架，在2021年2-7月实施最佳循证护理实践。审查指标由项目负责人根据最佳证据应用的临床情景和循证实践小组成员讨论得出。邀请危重症领域专家依据FAME(feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectivenes)评价原则展开评价，专家根据其专业知识及临床经验，对审查指标、审查场所/对象及审查方法是否合适作出证据的可行性(F)、适宜性(A)、临床意义(M)和有效性(E)属性的判断，并共同制定审查指标，共筛选出14项最佳证据，见表4。

表4 最佳证据汇总与审查

续表4 最佳证据汇总与审查

1.2最佳证据应用 选择2020年3月-2021年1月共125例ICU病房急性期COPD患者及28名ICU病房医护人员作为基线审查对象，对患者机械通气时间、ICU住院时间、肌力、深静脉血栓发生率及ICU医护人员对早期功能训练最佳证据相关内容的知晓情况进行审查，根据审查结果分析障碍因素，并拟定相应对策。将125例患者中自愿接受最佳证据应用者纳入证据应用组(n=78)，其余患者纳入基线审查组(n=47)。

1.2.1基线审查

1.2.1.1建立审查小组 小组成员由3名护理管理者、4名澳大利亚JBI系统评价员、1名ICU医生及1名康复技师组成。学历情况：博士1名，硕士5名，本科3名。研究者负责收集、整理证据，ICU医生、护理管理者及康复技师负责证据转化与应用。

1.2.1.2障碍因素分析 对医护人员的调查结果显示，了解早期功能训练的比例为45%，不知晓如何开展早期功能训练者为76%，担心早期功能训练会导致不良事件者为57%，期望通过早期呼吸功能训练缩短患者ICU住院时间者为90%。审查发现，患者评估的执行率为90%，早期功能训练个性化方案制定、签署早期功能训练知情书、医护人员早期功能训练知识培训与团队人员分工的执行率为0，生命体征监测与早期功能训练的执行率为80%。实施最佳证据的障碍因素总结：(1)医护人员缺乏早期呼吸功能训练知识。(2)担心早期呼吸功能训练会导致不良事件发生。(3)患者担心早期呼吸功能训练会造成疼痛与不适。(4)缺乏科学的早期呼吸功能训练个体化方案。

1.2.2循证实施

1.2.2.1针对医护人员缺乏早期呼吸功能训练知识的措施 对医护人员进行早期呼吸功能训练证据培训，考核成绩>90分为合格；成立工作小组进行模拟演练，轮流扮演患者，其中管路管理人员1名，仪器设备固定人员1名，护理员帮助搀扶患者，医生评估病情，康复技师指导患者功能训练，各组人员考核通过后进行实际证据应用。

1.2.2.2针对担心早期呼吸功能训练会导致不良事件的措施 评估患者早期呼吸功能训练指征是否具备，并及时签订早期呼吸功能训练知情同意书；患者呼吸功能训练时设置1名护士固定管路；训练前护士准备便携式监护仪呼吸机，相关医疗器械处于备用状态，记录患者训练前后30 min内的生命体征情况；当患者出现审查表第13条中任何一项指证，立即停止训练。

1.2.2.3针对患者担心早期呼吸功能训练会造成疼痛与不适的措施 将国外训练成功案例及训练教学视频循环播放，强化患者呼吸功能训练意识；编写健康宣教手册，并由护士进行讲解；评估患者术后疼痛情况，并依此给予患者镇痛药物。

1.2.2.4针对缺乏科学的早期呼吸功能训练个体化方案的措施 对全科医护人员进行早期呼吸功能训练知识培训，考核成绩>90分为合格；成立模拟演练小组，成员轮流扮演患者，护士负责导管管理与仪器固定，医生负责评估病情，康复技师负责指导患者功能训练，考核成绩均合格后进行实际证据应用；评估患者早期呼吸功能训练指证，与家属签订早期功能训练知情书；护士每班次交接患者导管，记录刻度与引流量；患者床边训练时应设置1名护士监护管路，防止脱管；每次功能训练前，护士准备相关仪器备用，记录患者活动前后30 min内的生命体征情况；将录制的早期功能训练教学视频与成功案例循环播放，强化早期功能训练意识；活动前康复技师应充分评估患者机体情况，并选择合适的活动标准，缓解患者焦虑心理；将评估、实施、活动方式选择等最佳证据进行梳理，制定科学的早期功能训练方案。

1.3效果评价 记录患者应用早期呼吸功能训练前后的机械通气时间、ICU住院时间、肌力、深静脉血栓发生率及ICU医护人员对早期功能训练最佳证据相关内容的知晓情况。其中，医护人员对早期功能训练最佳证据的知晓情况采用自行设计的问卷对ICU医护人员进行调查，包括患者评估(20分)、时机选择(20分)、训练方式(30分)及训练中监测(30分)等4个方面，共25个条目，总分100分，正确计4分，错误不计分。

2 结果

2.1一般资料情况 证据应用组男37例、女41例；平均年龄(55.26±5.59)岁；急性生理与慢性健康评分平均(10.49±3.18)分；Barthel指数评分平均(96.87±4.69)分，肌力平均(2.93±0.58)N/kg。基线审查组男25例、女22例；平均年龄(56.17±5.48)岁；急性生理与慢性健康评分平均(10.62±3.23)分；Barthel指数评分平均(96.71±4.56)分，肌力平均(2.87±0.73)N/kg。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准[审批号：2019伦审第(135)号]。

2.2最佳证据应用对ICU急性期COPD患者相关指标的影响 见表5和表6。

表5 最佳证据应用对ICU急性期COPD患者相关指标的影响

表6 证据应用组患者生命体征变化情况(n=78)

2.3ICU医护人员对早期功能训练最佳证据相关内容的知晓情况 见表7。

表7 ICU医护人员对早期功能训练最佳证据相关内容的知晓情况(分，

3 讨论

3.1早期呼吸功能训练最佳证据应用可改善患者生命体征 相关资料[12]显示，我国死亡病因前十位中，呼吸系统疾病城市占比排列第3位，农村排列第1位。因此，改善COPD患者肺功能，促进生活质量提高非常必要。研究[13]表明，早期功能训练在COPD患者应用中取得较好效果。本研究通过对国内外顶级核心期刊的系统评价与随机对照研究进行筛选，并由2名JBI系统评价员的证据评价进行分级，最终得出适合我院情况的最佳证据。因此经过严格筛选与质量评价的最佳证据具有一定科学性与实用性。同时，本研究制定了较为完善的早期呼吸功能训练评估表，让医护人员能准确评估患者情况，把握早期呼吸功能训练时机。孙晖等[14]对30例ICU机械通气COPD患者进行早期肺康复训练，结果显示，干预后患者呼吸功能明显改善，临床症状有所减轻。本次研究中，证据应用后第1天、第7天及第14天患者生命体征比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但均没有达到停止功能训练的标准，实施过程中无脱管等不良事件发生，与上述研究结果相似。

3.2早期呼吸功能训练最佳证据应用可改善患者机械通气时间、住院时间与肌力 在医护人员培训过程中，采用真实模拟演练，以角色互换的形式模拟患者感受，医护人员对早期功能训练的相关知晓情况会有所提高，为后续护理开展提供了经验[15]。本研究中，患者机械通气时间、肌力情况、ICU住院时间均有较好改善，结果与俞萍等[16]的研究相似。这证明，实施最佳证据干预能够缩短ICU急性期COPD患者机械通气时间与住院时间，促进肌肉力量恢复。最佳证据的核心内容为功能训练方式，如何平稳地从床上过渡到下床训练是其核心价值的体现[17]。本研究小组对患者进行肌力评估，并选择合适的训练方式，由床上活动逐渐向床旁、床下活动，这种方式可帮助患者适应训练强度。相关研究[18]显示，主动性功能训练与被动活动相比，更能提高患者呼吸功能，床上坐位会使膈肌下降，增加胸腔体积，促进COPD患者肺通气。床边站立及行走可促进肌红蛋白合成，增加膈肌力量与淋巴细胞的活力[19]。

3.3早期呼吸功能训练最佳证据应用可提高医护人员的相关知识掌握水平 本研究小组通过开展早期呼吸功能训练知识讲座等方式，将相关内容纳入医护人员考核中，其相关知识水平有所提升，促进了证据传播。证据应用前部分医护人员不敢为患者进行早期功能锻炼，通过分享成功案例，坚定了相关人员的信念。此外，ICU医生与康复师间相互配合，形成了多学科的证据应用团队，充分利用了医疗资源，是早期功能训练有序开展的重要保障。

综上所述，本研究通过科学方式获取证据，并进行严格评价，据此开展早期呼吸功能训练流程。结果显示，ICU急性期COPD患者的ICU住院时间与机械通气时间有效缩短，不良反应减少，医护人员早期功能训练执行率有所提高，促进了患者康复。