急诊创伤外科模式在多发伤救治中的应用效果观察①

李 韬，郑 宏，李 强，张 磊②

(桂林医学院附属医院 a.急诊创伤外科；b.急诊内科，广西 桂林 541001)

全球范围内，创伤已经成为威胁人类健康的第四大因素[1]。过去的 20年中，由创伤导致的死亡人数增加了46%，占全球死亡总数的9%，亦是44岁以下青壮年的首位死亡原因[2]。严重创伤发生后往往累及多个系统的损伤，导致多发伤的发生，而且多发伤患者的初期病情处理复杂[3]。因此，提高多发伤的救治质量是降低多发伤患者并发症发生率和死亡率的关键要素。许多国家通过创伤体系的建立以及创伤团队的培养[4]，降低了15%～50%严重创伤的病死率[5]。目前，创伤中心运行模式有4种，其中便包括了急诊创伤外科模式[6]。本研究的急诊创伤外科便采取急诊创伤外科模式，并对比分析分诊分科模式和急诊创伤外科模式下多发伤患者的救治效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年12月，桂林医学院附属医院未成立急诊创伤外科时按分诊分科模式收治的多发伤患者44例为对照组；2019年1月至2020年12月，桂林医学院附属医院按急诊创伤外科模式收治的多发伤患者42例为研究组。对照组男26例，女18例，年龄4～69岁，平均(46.5±15.4)岁；ISS评分为16～33分，平均(21.6±3.6)分；车祸伤20例，坠落伤14例，击打伤10例。研究组男27例，女15例，年龄16～79岁，平均(41.4±15.8)岁；ISS评分为16～26分，平均(20.6±3.7)分；车祸伤17例，坠落伤12例，击打伤13例。两组患者一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①ISS评分>16分；②临床资料完整；③至少2个解剖部位或器官损伤；④对本研究知情同意。

排除标准：①合并心脑血管疾病；②存在过敏史；③有恶性肿瘤病史；④糖尿病；⑤有严重精神疾病。

1.3 方法

对照组：接到患者后，由急诊科医生初步评估并处理病情，如止血、包扎、补液等。维持生命体征及完善辅助检查的同时请专科会诊，根据专科会诊意见转入到对应的专科病房，由专科医生评估病情。

研究组：①接到急救报警后，5 min内出车，急救团队到达现场评估伤情后，立即采取急救措施，如止血、包扎、固定、心肺复苏等，同时与院内联系简单汇报伤情并开启绿色通道，保证所有相关设备、药品等处于准备状态。②到达院内后，简单询问病史，按CRASH PLAN顺序检查患者，同时监测患者生命体征，必要时行气管插管或气管切开、机械通气、抗休克治疗，抽血化验与床旁影像检测同步进行。有急诊手术指征者，立刻送手术室行急诊损伤控制性手术或确定性手术，手术完成后送入急诊ICU进行监护。

1.4 观察指标

①术前时间：患者办理好住院手续到开始手术所需要的时间。②住院时间。③办住院时间：患者从到达急诊科到办理好住院手续所需要的时间。④并发症：包括休克及伤口感染等。⑤死亡人数。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 术前时间、住院时间、办住院时间

研究组术前时间、住院时间和办住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术前时间、住院时间和办住院时间比较

2.2 并发症发生率、死亡率

研究组的并发症发生率、死亡率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症总发生率、死亡率比较(n，%)

3 讨论

国内多发伤的定义是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受≥2个解剖部位的损伤，其中1处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体[7]。多发伤患者具有以下特点：①损伤机制复杂；②病情变化快，伤情重；③早期诊断困难，易发生漏诊；④病理生理机制复杂；⑤处理顺序与救治原则相矛盾；⑥易引发并发症等[8]。有研究表明[9]，在急诊科因创伤而死亡的患者中，早期死亡患者占30%。因此，尽可能地缩短患者得到有效救治所需时间非常重要。在临床上如果采用常规的急诊模式或分科分诊模式，去处理多发伤患者，总会因为缺乏专业的创伤救治队伍，专科之间存在沟通不顺畅等原因，导致患者的病情不能及时得到有效救治，也违背了“黄金1小时”的救治原则[10-11]。

为了解决多发伤救治存在的诸多问题，华中科技大学附属同济医院及同济大学附属东方医院率先采用急诊创伤外科模式救治多发伤患者，并取得了一定的成果[12-13]。急诊创伤外科模式，即急诊创伤一体化救治模式，其将院前急救、急诊手术和急诊ICU一体化，加强了院前与院内的联系，在处理多发伤患者时由专业的创伤外科医师全程负责患者的诊断、手术和危重监护等工作。急诊创伤外科模式加强了多发伤急救的时效性和快速反应性，建立了一系列的临床快速反应机制和流程，具体为[6，14-17]：①简明直接的多发伤处理流程，可缩短检查时间，快速诊断，及时采取确定性治疗或进行术前准备，准确把握“黄金1小时”；②建立创伤急救的绿色通道，由急诊创伤外科医师实施全程救治，确保抢救成功率的提高；③采取CRASH PLAN方法全面检查和评估多发伤患者，遵循“先救命，后治伤”的原则；④由急诊创伤外科医师评估何时开展确定性手术，从而避免多学科不必要的会诊和处理上的冲突，为抢救赢得宝贵时间；⑤手术后的患者能快速收治到ICU，早期开展生命体征监护和脏器功能支持，为改善预后创造条件；⑥采用损伤控制理念，减少“死亡三联征”的发生。

本研究采用急诊创伤外科模式救治多发伤患者后，研究组的术前时间、住院时间和办住院时间明显短于对照组，研究组的并发症发生率和死亡率也低于对照组。该结果表明急诊创伤外科模式能明显减少患者从进入急诊外科后到办理好住院手续的时间，并且缩短患者等待手术所需的时间，从而减少诊断和处理上的延误；使多发伤患者能更快得到正确治疗，防止患者因等待时间过长而导致病情进一步加重，有利于早期损伤控制，减少并发症的发生，缩短住院时间，提高多发伤患者的生存率，减轻患者及社会的负担。

综上所述，采取急诊创伤外科模式，能有效缩短多发伤患者的术前时间，办住院时间和住院时间，同时也降低了并发症发生率和死亡率，是一种值得推广的多发伤救治模式。