3%高渗盐水对脑出血患者血肿周围脑水肿及神经功能的影响

廖洪民，王 勇，黄建军，匡 涛，朱家伟 (贵州航天医院神经外科，贵州 遵义 563003)

近年来，高渗盐水(HS)被越来越多地用于治疗颅脑创伤和其他神经疾病引起的颅内压增高和脑水肿，其安全性及对血流动力学的影响均优于甘露醇[1-2]，然而，高渗制剂是通过减少正常区域脑组织含水量来实现降颅压的作用，对病变区域脑水肿的作用存在争议。本文对非手术治疗的脑出血患者分别采用20%甘露醇及3%HS渗透性脱水治疗，探讨3%HS减轻血肿周围脑水肿及改善早期神经功能方面有无优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 ：共纳入非手术治疗的高血压脑出血患者40例，随机分为观察组和对照组，每组20例。入选标准：年龄40～70岁，发病12 h内入院的急性脑出血患者；CT确诊为脑基底核区出血，血肿量15～20 ml且出血已趋于稳定，GCS评分≥9分。排除标准：出血破入脑室系统，并发脑积水；脑肿瘤、创伤及其他脑血管疾病引起的脑出血；抗凝、抗血小板药物相关性脑出血；合并严重心肺功能不全、糖尿病、慢性肾功能不全(血肌酐>178 μmol/L)患者。两组患者性别、年龄、出血量、入院美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，患者及家属知情同意。

表1 两组患者基线资料比较

1.2治疗方法：所有患者入院后除给予止血、神经营养等一般治疗外，发病6 h后观察组静脉滴注3%HS 4 ml/kg，对照组静脉滴注20%甘露醇0.5 g/kg治疗脑水肿，滴注时间均为20 min，给药频率均为每8小时一次，疗程5 d。

1.3血生化指标的检测：检测用药前及用药后3 d血钠、钾、氯离子浓度，血糖、血肌酐、尿素氮及血浆渗透压水平。抽取患者清晨空腹肘静脉血5 ml于血样管中，送本院检验科，采用全自动生化分析仪检测上述生化指标。

1.4脑出血及脑水肿体积的测量：患者头颅CT扫描以眦耳线为基准，层厚5 mm。采用计算机辅助半定量的容量分析法计算脑出血体积。方法为：用自由手工具勾画出血肿的边界，分别计算每层脑出血面积，将其乘以层厚，再将全部血肿层面计算所得的结果相加得出血肿总体积H1；用同样方法勾勒出周围水肿轮廓，计算血肿及水肿总体积H，脑水肿体积即H2=H-H1。

1.5评价指标：①用药前及用药后3 d血糖、电解质、肌酐、尿素氮、血浆渗透压；②治疗后3 d、治疗后7 d血肿周围脑水肿体积；③治疗14 d、治疗后30 d后患者NIHSS评分。

2 结果

2.1两组血生化指标及血肿周围脑水肿体积比较：与用药前比较，观察组治疗后3 d血钠、血氯、血浆渗透压轻度升高，但仅血氯差异有统计学意义(P<0.05)；血钾、血糖、尿素氮与肌酐无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组用药前后比较，血钠轻度降低，尿素氮与肌酐轻度增高，差异有统计学意义(P<0.05)；血浆渗透压轻度降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，血钾、血氯、血糖无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组用药前后血生化指标及血肿周围脑水肿体积比较

两组治疗后3 d血钠、血氯、尿素氮、肌酐水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组血浆渗透压用药前后均处于正常范围内(280～310 mOsm/L)，但用药后3 d观察组渗透压均值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。用药后3 d、用药后7 d观察组脑水肿体积均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2两组NIHSS评分比较：治疗后14 d、治疗后30 d观察组NIHSS评分均低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS评分比较分，n=20)

3 讨论

脑水肿是脑出血后脑组织发生的病理变化之一，主要是细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，常加重脑损害并导致颅内压增高。细胞毒性脑水肿发生较早，使血肿压迫周围脑组织，引起局部脑组织低灌注、缺血缺氧，神经细胞膜上能量依赖性Na+，K+-ATP泵失去功能，细胞内外离子稳态被打破而引起。血管源性脑水肿则是血管内皮细胞受损最终导致血脑屏障破坏的结果。一直以来，高渗疗法是脑水肿的主要治疗手段，以快速静脉滴注20%甘露醇最为常用。近年的研究表明，HS对减轻颅脑创伤患者的脑水肿及改善颅内压有益处[3-4]。HS相对于甘露醇的优势在于其渗透压反射系数为1，更加不易通过完整的血脑屏障，且副作用更少。然而，在病变区域因血脑屏障受损，高渗制剂本身也能透过血脑屏障，因此理论上难以在血脑屏障两侧形成有效的渗透压梯度，减轻病变区域脑水肿的作用有限。文献报道，甘露醇会透过受损的血脑屏障在病变区域脑组织内堆积，反而可能加重病变区域脑水肿并引起“反跳性”颅内压增高[5-6]。HS对病变区域脑水肿的作用也存在争议。

目前，有关研究报道采用的HS浓度不统一，本研究选择3%HS与20%甘露醇对比研究，是因为3%HS的渗透压为1 026 mOsm/L，20%甘露醇的渗透压为1 098 mOsm/L，两者渗透压相近。研究结果显示，两种高渗制剂对血电解质、血浆渗透压及肾功能有不同的影响。提示与20%甘露醇相比较，3%HS更有利于维持血钠浓度及血浆渗透压在较高水平，对肾功能影响小，但需警惕高钠及高氯血症，而甘露醇易导致低血钠，并对肾功能有一定影响。

本研究还发现用药后3 d、用药后7 d观察组脑水肿体积均小于对照组，提示3%HS减轻血肿周围脑水肿的作用更好，其原因与HS具有渗透性、血管调节、血液流变学和免疫调节等多方面的作用机制有关。治疗早期，HS与甘露醇均可提升血浆渗透压，使脑组织水分进入血管内，从而减轻水肿并增加血容量，但随后甘露醇出现渗透性利尿作用又使血容量下降，且常伴随血钠流失过多，不利于脑血流灌注及细胞内、外液渗透压的稳定，影响了病变区域脑水肿的消散。HS则可持续改善脑微循环，增加脑灌注，减轻毛细血管内皮细胞水肿，降低血液黏滞度[7-8]，增加受损组织的氧合[9]，有助于减轻继发性脑损伤。此外，维持脑间质内的渗透梯度有利于水转运出受损肿胀的脑细胞，而细胞外间质液的渗透压主要由钠离子维持。HS在维持血管内渗透压的同时也有助于提高间质液的张力，促进细胞膜Na+的主动运输，减轻细胞内水钠潴留。

此外，HS的非渗透性作用机制可能在减轻病变区域脑水肿的过程中发挥了重要作用。研究已证实，炎性反应参与了脑出血后血脑屏障的损伤和脑水肿的形成，应用HS治疗可降低炎性因子的表达，减轻血脑屏障损伤，抑制脑水肿[10-13]，并促进脑组织的保护[14]。此外，与水转运相关的一些水通道、离子通道蛋白可能是HS作用的靶点。HS可通过下调AQP4和caspase-3，减少神经细胞凋亡，减轻脑水肿[15-16]。

本研究提示，3%HS减轻血肿周围脑水肿的作用好于20%甘露醇，且没有明显的副作用，安全性良好，但两组患者治疗后早期NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能与研究纳入的样本量较小以及脑出血后神经损伤机制复杂，单一因素的改善及其改善的程度均不足以有效改善患者早期神经功能有关，3%HS对脑出血患者远期预后仍有待进一步研究。