无症状菌尿与孕晚期阴道B族链球菌定植的关联性分析

谢朝云，李远珺，雷从蓉

贵州医科大学第三附属医院 1急诊科 2妇产科，贵州都匀 558000

B族链球菌是定植于消化道与泌尿生殖道的条件致病菌，由于妊娠期孕妇体内雌激素与孕激素水平升高、含糖原量增加、阴道pH值改变可使B族链球菌定植，为孕妇阴道常见定植菌[1]。而孕期B族链球菌定植除可导致孕妇胎膜早破、流产、早产、化脓性关节炎、子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎、泌尿系感染等疾病外，还可导致胎儿发育不良、新生儿脑膜炎、肺炎和败血症等严重并发症，预后差，死亡率高，因此早期发现B族链球菌定植，预防B族链球菌感染十分重要[2]。无症状菌尿(asymptomatic bacteriuria，ASB)又称隐匿性细菌尿，是一种尿路隐匿性感染，在孕妇人群中ASB的发生率为2%～10%[3]，但由于没有明显临床症状而不被重视。研究显示，ASB可能会导致多种母婴严重并发症[4]，然而其发病机制仍未十分明确，ASB与孕晚期阴道B族链球菌定植是否相关，临床研究较少。本研究采用巢式病例对照研究方法，分析孕妇孕晚期ASB与阴道B族链球菌定植的相关性，旨在早期预测孕晚期B族链球菌定植，为临床提供参考。

资料和方法

资料来源以2018年1月至2021年6月在贵州医科大学第三附属医院建卡随访的孕妇为研究对象。纳入标准：在产科建卡进行孕期监测ASB与孕晚期B族链球菌定植的孕妇。排除标准：(1)有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状的孕妇；(2)孕前有泌尿系感染或ASB的孕妇；(3)使用免疫抑制剂或糖皮质激素；(4)孕前有心脏、肝脏、肾脏等功能损害或免疫性疾病、糖尿病；(5)生殖道感染者；(6)失访的孕妇。本研究通过贵州医科大学第三附属医院伦理委员会审批(伦理审查编号：2020-011)。

方法回顾性收集在本院建卡、孕期至产前每月采集清洁中段尿且产前采集阴道分泌物进行细菌培养筛查的孕妇的临床资料，记录每名孕妇的年龄、是否检出ASB、体重指数(body mass index，BMI)、胎数、血清白蛋白、血红蛋白、阴道分泌物是否检出B族链球菌等。根据检出ASB病例数量按照1∶4匹配不伴ASB孕妇作为对照，匹配条件包括年龄(±5岁)、BMI(±5 kg/m2)、孕周、胎数、血清白蛋白(±5 g/L)、血红蛋白(±5 g/L)等。分析ASB与孕晚期阴道B族链球菌定植率的相关性，比较伴ASB组(观察组)与不伴ASB组(对照组)孕妇阴道分泌物中B族链球菌检出率的差异。孕晚期B族链球菌定植定义为孕35～37周(孕晚期)阴道分泌物中筛查出B族链球菌[5]。妊娠期ASB诊断标准：按照《尿路感染诊断与治疗中国专家共识》(2015版)诊断标准[6]，即(1)孕前清洁中段尿细菌定量培养菌落数≤105CFU/ml；(2)妊娠期清洁中段尿细菌定量培养菌落数>105CFU/ml；(3)无泌尿系感染症状及体征。

统计学处理采用SPSS 24.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Logistic回归模型进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况纳入4409名孕妇，去除有症状菌尿26例，免疫性疾病4例，心脏、肝脏和肾脏功能损害32例，生殖道感染22例，失访孕妇38名，最终纳入孕妇4287名，年龄18～43岁，平均(30.30±5.16)岁。其中，伴ASB孕妇158名，检出率3.69%。158名ASB孕妇尿中分离出定植菌196株，其中革兰阳性菌32株(16.33%)，以屎肠球菌与粪肠球菌为主；革兰阴性菌158株(80.61%)，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌与变形杆菌为主；真菌6株(3.06%)，以白色假丝酵母菌为主(表1)。按照1∶4匹配，不伴ASB孕妇632名。伴与不伴ASB组孕妇既往孕晚期阴道B族链球菌定植史差异有统计学意义(χ2=7.262，P=0.007)，而尿常规各项指标差异无统计学意义(P均>0.05)。

阴道B族链球菌定植率158名伴ASB孕妇中，孕晚期阴道B族链球菌定植28例，定植率17.72%；632名不伴ASB孕妇中，孕晚期阴道B族链球菌定植44例，定植率6.96%，两者比较差异有统计学意义(χ2=17.666，P<0.001)。

ASB与孕晚期阴道B族链球菌定植相关性以孕晚期阴道B族链球菌定植为因变量，以伴ASB为自变量，进行条件Logistic回归分析，结果显示，ASB与孕晚期阴道B族链球菌定植呈正相关(OR=2.577，95%CI=1.509～4.402，P=0.001)(表2)。

表2 无症状菌尿与孕晚期阴道B族链球菌定植相关性的Logistic分析

病原菌菌落数28例孕晚期阴道B族链球菌定植中，尿中平均检出病原菌菌落数为(1.68±0.32)×105CFU/ml；130例孕晚期阴道无B族链球菌定植中，尿中平均检出病原菌菌落数为(1.50±0.24)×105CFU/ml，两者比较差异有统计意义(t=3.402，P=0.001)。

ASB检出时间28例孕晚期阴道B族链球菌定植中，妊娠期ASB平均检出时间为(132.11±53.27)d；130例孕晚期阴道无B族链球菌定植中，妊娠期ASB平均检出时间为(172.82±45.56)d，两者比较差异有统计意义(t=-3.759，P=0.001)。

妊娠结局158名伴ASB孕妇均给予氨苄青霉素治疗，孕晚期阴道B族链球菌定植28例，发生胎膜早破9例、羊水粪染6例、绒毛膜羊膜炎1例、产后出血1例、早产儿5例、低体重儿6例、胎儿窘迫4例、新生儿肺炎3例，其中胎膜早破+羊水粪染+早产儿1例，胎膜早破+羊水粪染2例，胎儿窘迫+新生儿肺炎2例，早产儿+低体重儿1例；阴道无B族链球菌定植130例，发生胎膜早破9例、羊水粪染19例、绒毛膜羊膜炎3例、产后出血2例、早产儿6例、低体重儿8例、胎儿窘迫7例、新生儿肺炎7例，其中胎膜早破+羊水粪染+低体重儿1例，胎膜早破+羊水粪染+早产儿1例，早产儿+低体重儿3例，胎膜早破+羊水粪染3例，新生儿肺炎+羊水粪染1例。B族链球菌定植孕妇胎膜早破(χ2=5.642，P=0.018)、早产儿(χ2=5.236，P=0.013)与低体重儿(χ2=6.656，P=0.010)发生率均高于无B族链球菌定值的孕妇(表3)。

表3 无症状菌尿孕妇孕晚期有无阴道B族链球菌定植的妊娠结局比较(n)

讨 论

ASB是一种无明显临床症状与体征的隐匿性泌尿系感染，是妊娠期孕妇常见的合并症之一。本研究妊娠期ASB检出率为3.69%，与Knowles等[7]报道相近。关于妊娠期ASB与孕晚期阴道B族链球菌定植相关性的临床研究较少，本研究结果显示，妊娠期伴ASB孕妇孕晚期阴道B族链球菌定植率为17.72%，而不伴ASB孕妇孕晚期阴道B族链球菌定植率为6.96%，提示ASB与孕晚期阴道B族链球菌定植密切相关，临床应引起重视。

ASB与孕晚期阴道B族链球菌定植是妊娠期常见合并症[8-9]，均可导致胎膜早破、流产、早产、子宫内膜炎、泌尿系感染、胎儿发育不良、新生儿脑膜炎、败血症等并发症，本研究孕晚期阴道B族链球菌定植孕妇发生胎膜早破、早产儿与低体重儿的比率均高于无B族链球菌定值者。本研究采用巢式病例对照方法对伴ASB孕妇与不伴ASB孕妇进行1∶4匹配，减少混杂因素产生的偏倚，比较伴或不伴ASB对孕妇孕晚期阴道B族链球菌定植率的影响，结果显示，伴ASB孕妇孕晚期阴道B族链球菌定植率显著高于不伴ASB孕妇，且ASB与既往孕晚期阴道B族链球菌定植史呈正相关，提示孕妇早期发生ASB会增加孕晚期阴道B族链球菌定植的风险，因此，监测孕妇早期ASB可预测其孕晚期阴道B族链球菌定植，从而为临床早期预防与干预提供参考。ASB孕妇孕晚期阴道B族链球菌定植升高的原因目前尚不清楚[10]，本研究结果显示伴ASB的孕晚期阴道B族链球菌定植孕妇的尿中分离出B族链球菌相对较少，推测其B族链球菌的增加不是直接来源于ASB，且定植病原菌与ASB感染病原菌并不一致，因此认为ASB不是导致B族链球菌定植的直接原因，可能与妊娠期生理结构与激素水平的改变等有关[11]。对于妊娠期ASB给予抗感染治疗对孕晚期阴道B族链球菌定植是否获益，目前仍未有相关报道。而妊娠期ASB未进行治疗者，可引发胎膜早破、症状性尿路感染、早产等[12]，临床推荐应给予治疗[13]。同样，孕晚期阴道B族链球菌定植也可引发胎膜早破、早产、感染等并发症[14]，有文献推荐也应给予早期干预[15]。总之，妊娠期ASB和孕晚期阴道B族链球菌定植可能与其内分泌失调及免疫功能下降等有关，对于此类患者不应仅限于抗菌药物治疗，还应辅以内分泌调节、预防妊娠期糖尿病、提高免疫力等综合措施。本研究局限性在于观察病例数较少，对结果影响较大，研究结论有待于多中心大样本的前瞻性研究进行验证。

综上，本研究结果显示，ASB是孕晚期阴道B族链球菌定植的危险因素之一，孕期ASB筛查可早期预测孕晚期阴道B族链球菌定植，为防控与治疗提供参考。