老年结直肠癌肠造口病人术后早期衰弱发生现状及影响因素

张亚娟，张伟英，李 丹，马丽莉，吕桂芬，刘 柳，刘 燕，文 丹

同济大学附属东方医院（上海市东方医院），上海 200120

《2021 全球癌症报告》显示，全球约有193 万例结直肠癌新发病例和92 万例死亡病例，发病率居恶性肿瘤第3 位，死亡率居第2 位[1-3]。手术是结直肠癌的主要治疗手段，我国每年有近10 万人行肠造口术[4]。肠造口早期排出的粪便较稀且量多，易导致病人体液丢失、电解质紊乱[5]，且大便中富含消化酶类，对造口周围正常皮肤具有较强的刺激性；造口的形成还会对病人心理、社会产生极大影响；老年结直肠癌肠造口术后早期病人随着疾病进展可能导致多个器官及系统功能受损，这些都会导致老年病人出现衰弱风险[5]。衰弱被认为是独立于正常老化过程的一种临床综合征[6]，一方面会增加老年人发生术后伤口愈合不良、跌倒、骨折甚至死亡的不良情况；另一方面还可能导致病人出现焦虑、消极、病耻感等不良情绪，衰弱已成为国内外老年医学研究领域关注的焦点[6]。文献检索尚未发现针对老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱的研究，本研究分析此类病人衰弱的发生现状及影响因素，为今后衰弱状况的预防和个体化干预研究提供参考和决策性依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020 年8 月—2021 年10 月，便利抽取3 所三级甲等医院中符合纳入、排除标准的233 例老年结直肠癌肠造口术后早期病人作为研究对象。纳入标准：①确诊为结直肠癌且行肠造口手术的病人；②年龄≥60 岁；③术后1 周内；④认知功能正常，能够与人正常互动。排除标准:①有精神病史；②临床确诊为合并其他恶性肿瘤、严重感染性疾病以及肝肾功能衰竭的病人。样本量依据孙振球编著的2014 版《医学统计学》[7]中多因素研究的样本量计算，应为其研究变量的10～20 倍，结合文献研究考虑本研究中变量的影响因素个数为21 个，考虑10%～15%的失访率。本研究所需的最小样本量N=（21×10）/（1-10%）=233。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 包括性别、年龄、婚姻情况、现患急慢性疾病、教育程度、自觉健康状况、月收入、造口并发症（造口出血、造口坏死、造口损伤、粪水性皮炎、过敏性皮炎、皮肤黏膜分离等）、术中或术后是否进行放化疗、造口接受程度等17 项内容。

1.2.1.2 Tilburg 衰弱量表 该量表由Gobbens 等[8]于2010 年研发，适用于老年人衰弱状况自评，共15 个条目。衰弱总分为0～15 分，躯体衰弱得分为0～8 分，心理衰弱得分为0～4分，社会衰弱得分为0～3分。总分≥5 分为衰弱，分数越高表示衰弱程度越严重。司华新等[9]将该量表用于住院老年人群中，Cronbach's α 系数为0.73，具有良好的信效度。

1.2.1.3 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 该量表由Buysse 等[10]于1989 年编制，用于测量病人的睡眠情况，具有良好的信效度。总分0～21 分，以7 分作为临界值，得分越高表示睡眠质量越差[11]。

1.2.1.4 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 该量表由肖水源[12]于1994 年编制，包括3 个维度，10 个条目，总分8～50 分，＜20 分为极差，20～30 分为较差，31～40 分为一般，41～50 分为好，总体Cronbach's α 系数为0.78，具有较好的信效度。

1.2.1.5 Zung 焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 该量表由Zung 于1971 年编制，该量表共20 个项目，各项目得分相加为总粗分，标准总分=总粗分×1.25 后取整数部分。根据中国常模结果，SAS 评分标准分＞50 分者，认为其处于焦虑状态，其中50～59 分为轻度焦虑，60～69 分为中度焦虑，≥70 分以上为重度焦虑，该量表被验证具有良好的信效度[13]。1.2.1.6 中文版造口病人生活质量问卷（City of Hope-Quality of Life Ostomy Questionnaire-Chinese Version，COH-QOL-OQ） 该量表由Grane 等编制，皋文君翻译修订，包括生理维度、心理维度、社会维度、精神健康维度4 个维度，共32 个条目。各条目计0～10 分，0 分代表最差，10 分代表最好，总分为各条目评分总和的平均值，得分越高提示生活质量越好，该量表的重测信度为0.878，Cronbach's α 系数为0.891[14]。

1.2.2 资料收集方法 由经过培训的团队成员采用统一的指导语说明调查目的、填表注意事项等，按照严格的纳入、排除标准选取研究对象，严格遵守知情同意、自愿的原则，考虑病人的身体恢复情况及造口的排泄情况，调查安排在病人术后第7 天进行。调查人员进行一对一的问卷调查，现场对调查表填写状况进行检查，发现问题立即更正。由于病人均为老人，视听功能有所减弱，调查人员需保持足够的耐心，借助身体动作、语言进行阐释，如有需要为其准备助听器。本研究共发放问卷233 份，收回有效问卷231 份，有效回收率99.1%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）描述，定性资料采用频数、百分比（%）或者构成比（%）描述；进行t检验、方差分析、Pearson 相关分析、多重线性回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般情况 231 例病人中，男187 例，女44 例；年龄（60.87±3.45）岁，最小60 岁，最大87 岁；文化程度：初中及以下45例，高中/中专116例，专科56例，本科14 例；婚姻状况：已婚159 例，未婚、离异或丧偶72 例。

2.2 老年结直肠癌肠造口术后早期病人Tilburg 衰弱量表得分情况 躯体衰弱（4.29±0.85）分，心理衰弱（2.45±0.56）分，社会衰弱（1.13±0.77）分，衰弱总分（7.87±1.46）分。老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱发生率为92.2%。

2.3 老年结直肠癌肠造口术后早期病人睡眠质量、生活质量、社会支持、焦虑情况 老年结直肠癌肠造口术后早期病人PSQI得分为（11.19±2.45）分，COH-QOL-OQ得分为（4.93±0.77）分，SSRS 得分为（26.26±4.76）分；SAS 得分为（47.16±4.36）分。

2.4 影响老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱的单因素分析 单因素分析结果显示，不同年龄、学历、婚姻状况、自觉健康状况、现患急慢性疾病、月收入、造口相关并发症的病人衰弱总分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 老年结直肠癌肠造口术后早期病人Tilburg 衰弱量表得分比较单位：分

2.5 老年结直肠癌肠造口术后早期病人COH-QOL-OQ、SAS、PSQI、SSRS 得分与Tilburg 衰弱量表得分的相关性分析（见表2）

表2 老年结直肠癌肠造口术后早期病人COH-QOL-OQ、SAS、PSQI、SSRS 得分与Tilburg 衰弱量表得分的相关性

2.6 影响老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱的因素 选择单因素分析以及相关分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，以Tilburg 衰弱量表总分为因变量，进行多重线性回归分析，α入=0.05，α出=0.10。结果显示，婚姻状况、现患急慢性疾病、造口相关并发症、PSQI、SAS 得分能正向预测Tilburg 衰弱量表总分（P＜0.001），最高学历、自觉健康状况、家庭月收入、COH-QOL-OQ 得分能负向预测Tilburg 衰弱量表总分（P＜0.001），见表3。

表3 老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱发生现状严峻 本研究结果显示，老年结直肠癌肠造口术后早期病人Tilburg 衰弱量表总分为（7.87±1.46）分，其中躯体衰弱（4.29±0.85）分，心理衰弱（2.45±0.56）分，社会衰弱（1.13±0.77）分，衰弱发生率为92.2%。高于Ommundsen 等[15-17]研究结果，可能原因是：①本研究纳入的研究对象为老年结直肠术后早期病人，癌症本身就是消耗性疾病，加之老年病人器官功能日益退化，活动能力下降，更易出现躯体衰弱；②肠造口改变了病人固有的排便方式，造口袋的佩戴、烦琐的更换流程以及大量刺激性排泄物的排出都会导致造口相关并发症、食欲下降、性生活障碍、活动不便等，病人出现自我厌弃和病耻感等负性情绪，更易发生心理及社会衰弱。提示护理人员应充分考虑病人躯体、心理、社会衰弱因素，针对性进行系统的心理疏导、自护能力培训，建立多元化、系统性的社会支持体系，通过有效措施降低病人的衰弱水平，提高病人的康复水平。

3.2 老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱的影响因素分析 本研究结果显示，年龄越大的病人衰弱评分越高，与张圆圆等[18]的研究结果类似。究其原因为：年龄越大的病人身体状况越差，认知功能、身体素质、体力活动等均会出现不同程度的下降，高龄造口病人视听功能、手部灵活性均有所下降，导致病人造口自护能力下降，加重其心理负担，更易导致身心衰弱。本研究结果显示，学历越低的老年病人衰弱程度越高，可能是因为低学历的病人获取结直肠癌及造口护理知识的渠道和内容较少，且自我护理能力较差，术后早期不能自行进行调节，不懂得有效利用社会资源，缺乏健康保健意识，不能很好地维护自身健康，与李娟等[19]研究结果一致。本研究显示，已婚病人衰弱评分较未婚、离异或丧偶病人低，分析原因可能为：无配偶的老年人需要较强的造口自理能力以及术后护理能力，心理压力更大。本研究显示，自觉健康状况越差，衰弱评分越高，与相关研究结果[5-7]一致。可能原因为：健康自觉状况越差说明病人自觉身体功能衰退越严重，也更容易引起病人的自我厌弃的负性情绪，进而降低机体的健康水平，更易导致衰弱发生。此外，癌因性疲乏、多病共存、造口并发症与自评健康差之间密切相关，这些因素也易造成衰弱的发生。本研究结果显示，造口相关并发症会增加病人的衰弱评分，与汪冰心等[20]研究结果一致。分析原因可能是：造口相关并发症会导致造口出血、皮肤黏膜分离等，导致周围皮肤红斑、疼痛、皮炎、湿疹、糜烂、溃疡以及感染，增加病人的不适。另外，病人由于失去对排泄功能的控制，导致其自我形象紊乱、个人自尊受损以及社交生活状况的改变等，增加病人的心理不适，导致病人出现躯体、心理、社会衰弱。

3.3 老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱与焦虑、睡眠质量、生活质量等的相关性分析 老年病人的衰弱与睡眠质量、焦虑状态、生存质量下降等临床不良事件密切相关[21]。本研究显示，焦虑和睡眠质量能正向预测衰弱，合并情绪障碍、睡眠障碍的老年结直肠癌肠造口术后早期病人，其老年衰弱评分更高，与国内外研究结果一致[15-18]。焦虑情绪本身也是心理、社会应对资源缺乏状态的表现，是心理衰弱的组成部分[21]。正常的睡眠-觉醒行为可促进大脑的成熟及神经系统的发育，睡眠效率与衰弱存在相关性，睡眠越好衰弱程度越低[22]，睡眠不足往往会导致生长激素、胰岛素样生长因子-1 和睾酮分泌不足，增强肌肉蛋白水解，从而导致虚弱的发生，老年人群这种效应往往更加明显[23]。本研究结果显示，病人的衰弱与生活质量呈负相关(P＜0.05)，衰弱程度越严重，生活质量越差，与国外研究结果[15-16]一致。衰弱可使结直肠癌术后早期病人出现乏力、焦虑、抑郁等不适，导致生活质量下降。此外，由于肠造口病人受到更换造口时间的限制及造口相关并发症、放疗、化疗、机体老化、身体功能的下降、抑郁、病耻感等社会因素的影响，身体活动减少，身体活动量降低，社会活动减少，会进一步降低生活质量。因此，医护人员应重视结直肠癌肠造口病人衰弱的评估及其对生活质量的影响，及时对术后早期病人进行造口健康宣教及心理干预，鼓励病人保持积极心态，积极应对疾病带来的挑战[24-25]，增强造口病人自我护理和面对生活的信心，提高其生活质量。

4 小结

本研究显示，影响老年结直肠癌肠造口术后早期病人衰弱的因素包括年龄、学历、婚姻状况、自觉健康状况、现患急慢性疾病、月收入、造口相关并发症等。建议医护人员应对病人进行有效的衰弱评估，制定针对性的干预措施，减少衰弱导致的不良事件，重点关注现患急慢性疾病、自评健康状况差、有造口并发症的老年病人，同时要对病人的焦虑、睡眠障碍情况进行早期评估和干预，鼓励老年人进行造口自护知识及技能的学习，有效提高造口病人自信心，减少造口及周围皮肤并发症发生，提高病人生存质量，减轻病人衰弱水平。本研究的不足之处在于：因人力、时间以及经费的限制，只选取了上海的3 所三级甲等医院的老年结直肠癌肠造口术后早期病人进行调查，且研究对象各比例分配不均匀，导致研究对象缺乏代表性，未来研究应扩大样本量，采用分层抽样方式，选取多家医院进行调查，完善此项研究。