综合康复训练在腓骨瓣修复下颌骨缺损病人中的应用

赵 琼，李 星，李 靖，何 巍，付 坤，高 宁，王烨华

郑州大学第一附属医院，河南 450052

腓骨具有骨膜和骨内双重供血、骨量充足及骨质厚等优点，因而临床常用游离腓骨瓣修复下颌骨缺损[1]。腓骨移植术后并发症发生率为15%～30%，近期并发症是小腿肌间血栓丛形成（muscular calf vein thrombosis，MCVT），远期并发症表现是不同程度的功能障碍，包括踝关节不稳定、步态异常和拇趾屈曲等，影响病人生活质量，增加住院时长及经济负担[2]。研究发现，游离腓骨移植术后进行康复训练能够延缓肌肉萎缩，防止关节僵直，有利于患肢功能恢复[3]。深呼吸锻炼可以促进术后病人下肢血液循环，预防MCVT 发生，但相关研究较少，效果有待进一步探讨[4]。目前，尚未检索到腓骨瓣修复下颌骨缺损术后病人的统一康复训练方法。综合康复是指运用两种及以上康复方法、多种运动干预的全程康复模式[5]。本研究选取2020 年6 月—2021 年5 月郑州大学第一附属医院收治的62 例腓骨瓣修复下颌骨缺损病人，实施深呼吸锻炼联合下肢康复运动的综合康复训练方法，以期为下颌骨缺损病人临床护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①肿瘤及肿瘤术后创伤造成的下颌骨缺损[6]；②入院行游离腓骨移植术；③年龄18～65 岁；④自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①下肢活动障碍；②严重心、肺及肾脏功能障碍。基于以上标准，选取研究对象。住院期间为避免两组病人沾染，将2020年6月—2020年11月入院的30例病人作为对照组，其中男19 例，女11 例；年龄25～65（45.57±12.93）岁；移植腓骨段长6.5～14.0 cm。将2020 年12 月—2021 年5 月入院的32 例病人作为观察组，其中男17例，女15例；年龄23～62（43.56±11.61）岁；截取腓骨段长7.0～14.5 cm。两组性别、年龄、体质指数（BMI）和移植腓骨长度等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院伦理委员会批准（2020-KY-230）。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组实施颌骨修复病人一般护理，包括基础护理和下肢康复训练两部分。基础护理：①体位。指导病人术后卧床3 d，头部保持正中位，术肢抬高30°。②MCVT 风险评估。于病人病情变化时使用Caprini 量表进行动态评估，实施分级管理与预防；监测病人凝血常规，观察术侧肢体皮肤颜色、温度、纹理及足背动脉搏动情况。③病情变化观察。密切关注病人意识、生命体征、口唇甲床颜色、有无疼痛、有无低血容量等，一旦发现异常，应及时处理。④出院随访。前3 个月电话随访，每月1 次，询问病人恢复情况，督促病人返院复诊。下肢康复训练：①疼痛管理。包括疼痛宣教和合理疼痛评估，必要时实施超前镇痛管理，即在疼痛发作之前应用镇痛药物以缓解疼痛[7]，保证疼痛处于病人可耐受的范围，提高病人康复训练依从性。②水肿处理。肿胀会影响伤口愈合，一般处理方法为局部加压包扎、制动、抬高患侧肢体，必要时给予消肿药物治疗。③预防MCVT 发生。常规宣教，鼓励病人勤翻身、早期功能锻炼、下床活动；建议病人改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、血脂；指导病人进行主动踝泵练习，使用间歇加压装置及梯度弹力袜等。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上，参照杨悦等[8-9]报道的下肢康复训练方法及《骨科康复中国专家共识》[10]中的下肢康复训练方法，增加腹式深呼吸训练[4]，针对病人术后存在的术肢功能障碍，结合康复科专家意见，制定综合康复训练干预策略，训练共分为3 个阶段进行。第一阶段（术后1～3 d，床上运动）：①腹式深呼吸训练[11]。病人取仰卧位，左手紧贴于胸骨，右手紧贴于脐部，同时轻压腹壁，鼻孔吸气，保持腹肌紧张，持续3～10 s；嘴呼气，腹肌和全身放松。每10 次呼吸为1 组，两组之间进行2 次或3 次正常呼吸，每次2 组。②臀肌收缩运动。轻微收缩臀部肌肉，坚持10 s 再放松，每次10 下。③股四头肌等张收缩运动。病人取仰卧位，责任护士将手掌放在病人腘窝下，嘱病人用力下压，每次10 s，每组10 次。④足踝屈伸运动。踝关节背屈与跖屈、足趾伸展与屈曲构成足踝屈伸运动，病人取坐位，依次进行踝关节和足趾的屈伸运动，每组30次。病人按照①～④的顺序完整练习为1组，每天3组（08:00、12:00 和18:00 各1 组）。第二阶段（术后4～7 d，床旁活动）：继续床上运动的练习，在此基础上进行床旁活动。①足踝环转运动。病人取坐位，足背屈伸和内外翻连续旋转构成环转运动，每组30 次，每日3 组。②床旁站立。双侧使用拐杖床旁站立，术肢不承重，站立5～10 min，每日3 次。③床旁行走。使用拐杖，术肢全足着地行走，每次10～15 min，每日3 次。运动时间、频次同上。第三阶段（术后8 d 至3 个月，床下活动）：坚持第一阶段、第二阶段练习，增加以下运动。①步行训练，即正走、倒走，每次10 min，每日3次。②独立上下楼梯，每次10 min，每日3 次。③拇趾背屈抗阻练习，即每组20～30次，每日3组。运动时间、频次同上。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 客观测量指标 MCVT 发生率：术后7 d 内经彩色多普勒超声检查确诊为MCVT；踝关节活动度：内翻、外展、跖屈、背屈和拇趾肌力（0～5 级评分）；6 min 步行距离试验（6 min walk test，6MWT）；Tinetti平衡量表（Performance Oriented Mobilty Assessment，POMA）：共16 个条目，分数越高，代表平衡能力越好，该量表的Cronbach's α 系数＞0.70，分半系数＞0.60，重测信度＞0.80[12]。包括平衡分量表（POMA-B）、步态分量表（POMA-G），以POMA-T 代表POMA 量表总分。

1.2.3.2 主观评价指标 包括Enneking 下肢功能评分和生活质量两部分，由责任护士统一培训后进行评分。Enneking 评分有肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具使用、行走能力和步态改变6个方面，每项0～5分，共6个等级，按等级计分，得分越高说明功能越好，计分除以满分（30 分）即为肢体功能所达到正常功能的百分率。简明健康调查表（SF-36）共8 个维度、36 个条目，得分越高病人生活质量越好，SF-36 量表的Cronbach's α 系数为0.838[13]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0 进行统计学分析，符合正态分布、方差齐的定量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验或重复测量方差分析，两两比较采用最小显著差异法（LSD）-t检验。定性资料用频数、构成比（%）表示，二分类/无序分类资料采用χ²检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人术后7 d MCVT 发生情况 对照组病人术后7 d 发生MCVT 10 例，观察组术后7 d 发生MCVT 3 例，两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.363，P＜0.05）。

2.2 两组病人踝关节活动度及拇趾肌力比较（见表2）

表2 两组病人踝关节活动度及拇趾肌力比较（±s）

表2 两组病人踝关节活动度及拇趾肌力比较（±s）

① P＜0.05。

项目内翻（°）F 时间F 组间F 交互例数30 32 238.920①11.081①4.275①外展（°）30 32 187.337①12.908①1.936①跖屈（°）30 32 270.764①14.078①7.909①背屈（°）30 32 134.050①15.146①5.423①拇趾肌力（级）组别对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P 30 32入院时29.87±4.28 30.28±4.11-0.389＞0.05 22.07±2.37 22.97±3.21-1.249＞0.05 38.77±3.41 37.88±4.16 0.919＞0.05 13.60±2.32 14.16±1.86-1.041＞0.05 4.40±0.49 4.50±0.50-0.782＞0.05术后1 个月15.70±2.50 17.00±2.59-2.006＜0.05 13.47±1.57 14.13±1.54-1.667＞0.05 23.23±2.45 26.81±2.30-5.914＜0.05 8.13±1.43 8.44±1.79-0.734＞0.05 1.57±0.50 2.44±0.50-6.799＜0.05术后3 个月18.43±2.75 22.47±3.61-4.927＜0.05 19.27±2.13 21.63±3.51-3.166＜0.05 28.47±2.68 30.66±2.35-3.421＜0.05 10.30±1.44 12.69±2.23-4.961＜0.05 2.47±0.50 3.47±0.30-7.555＜0.05术后6 个月22.33±3.91 24.50±3.39-2.331＜0.05 19.53±1.57 21.19±2.52-3.078＜0.05 29.60±2.19 30.63±1.80-2.014＜0.05 11.27±1.11 12.50±1.58-3.523＜0.05 3.60±0.49 4.50±0.50-7.036＜0.05 297.708①124.068①10.170①

2.3 两组病人康复训练前后6MWT 比较（见表3）

表3 两组病人康复训练前后6MWT 比较（±s）单位：m

表3 两组病人康复训练前后6MWT 比较（±s）单位：m

① P＜0.05。

组别对照组观察组t 值P例数30 32入院时440.23±9.09 439.53±7.03 0.341＞0.05术后1 个月396.93±4.49 402.50±3.96-5.178＜0.05术后3 个月412.07±4.64 420.13±6.43-5.624＜0.05术后6 个月423.93±4.74 434.34±4.20-9.156＜0.05 F 时间559.467①F 组间59.144①F 交互10.678①

2.4 两组病人康复训练后POMA 得分比较（见表4）

表4 两组病人康复训练后POMA 得分比较（±s）单位：分

表4 两组病人康复训练后POMA 得分比较（±s）单位：分

① P＜0.05。

项目POMA-B F 时间F 组间F 交互例数30 32 76.997①67.525①6.282①POMA-G 30 32 98.998①36.155①4.666①POMA-T组别对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P 30 32入院时13.62±1.39 14.06±1.38-1.232＞0.05 9.90±0.86 10.10±0.83-0.917＞0.05 23.52±1.55 24.16±1.88-1.442＞0.05术后1 个月9.45±0.91 10.77±1.20-4.790＜0.05 6.62±1.01 7.65±0.95-4.038＜0.05 16.07±1.41 18.42±1.62-5.954＜0.05术后3 个月11.00±1.33 13.52±1.31-7.534＜0.05 8.14±1.35 9.90±1.27-5.200＜0.05 19.14±1.80 23.42±2.01-8.648＜0.05术后6 个月12.00±2.20 14.13±1.14-4.442＜0.05 10.24±1.84 10.94±0.99-1.829＞0.05 22.24±3.57 25.06±1.76-3.918＜0.05 138.432①84.506①8.243①

2.5 两组病人康复训练后Enneking 评分和SF-36 得分比较（见表5）

表5 两组病人康复训练后Enneking 评分和SF-36 得分比较（±s）单位：分

表5 两组病人康复训练后Enneking 评分和SF-36 得分比较（±s）单位：分

① P＜0.05。

项目Enneking评分例数30 32 F 时间F 组间组别对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P入院时28.23±1.27 28.00±1.39 0.686＞0.05 59.76±1.35 60.16±1.41-1.124＞0.05术后1 个月18.87±2.56 19.81±1.95-1.636＞0.05 53.34±1.61 54.03±3.08-1.072＞0.05术后3 个月23.73±1.08 25.25±1.27-5.048＜0.05 52.76±9.55 56.68±3.97-2.099＜0.05术后6 个月27.27±1.23 29.16±0.72-7.430＜0.05 59.72±2.20 61.16±3.06-2.072＜0.05 F 交互456.272①29.069①5.622①SF-36 评分30 32 45.809①7.947①2.398①

3 讨论

3.1 血管化游离腓骨瓣移植术后供区存在功能障碍 下颌骨节段性切除术后形成大面积软组织、骨质和皮肤缺损，引起咀嚼、吞咽、言语等功能障碍，严重影响病人生活质量。有指南推荐采用游离皮瓣移植重建下颌骨，维持头颈部正常功能[1]。随着显微外科技术的发展，血管化游离腓骨瓣已成为修复下颌骨缺损的首选治疗方法。腓骨作为小腿非常重要的承重骨，切除后对下肢负重和稳定性影响较小。从解剖学角度分析，胫骨前后肌、比目鱼肌和拇长屈肌都附着在腓骨上，行游离腓骨移植时，致使肌肉分离，降低术肢踝关节力量。拇长屈肌在步态支撑和进展阶段发挥重要作用，伸展时稳定跖趾关节，在支撑阶段结束时（即从步态周期的30%～55%）增加对前足的支撑力[14]。因此，血管化游离腓骨瓣移植术后踝关节稳定性减弱，肌力下降，导致跛行。除此之外，腓骨瓣修复下颌骨缺损术后为避免血管危象，多采取皮瓣移植区域绝对制动，不利于下肢功能的恢复[15]。术后肌腱周边血管内皮生长因子和基质金属蛋白酶含量升高，诱导新血管形成，降低肌腱稳定性，造成粘连；术后局部渗出形成瘢痕，致使关节僵硬，进一步引起踝关节活动受限、步态异常和拇趾背屈等功能障碍，延长功能恢复时间，增加病人负担[16]。

3.2 腓骨瓣修复下颌骨缺损术后综合康复训练的意义 综合康复训练包括深呼吸锻炼和康复运动两部分，康复运动包括踝关节运动、步行训练和爬楼梯训练等。研究显示，术后康复训练能有效加快病人康复进程，改善躯体功能，降低致残率[17]。本研究结果显示，综合康复训练能够有效预防腓骨瓣修复下颌骨缺损术后MCVT，改善病人下肢功能障碍。MCVT 是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成，属于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的周围型，可进一步发展为DVT 和肺栓塞，危及生命。本研究显示，综合康复训练能够预防MCVT，与其他学者研究结果[18-19]一致。足踝屈伸、环转运动和深呼吸锻炼用于骨科、妇科恶性肿瘤病人，能缓解术后肿胀，加快股静脉血流速度，降低MCVT 发生率。此外，深呼吸锻炼可提高股浅静脉的峰值血流速度，联合踝泵运动能够有效降低妇科术后DVT 风险，可能是因为小腿比目鱼肌和腓肠肌内存在许多静脉窦，综合康复训练依靠关节运动力量迫使肌肉泵向心回流，降低纤溶酶原激活物抑制剂，增强纤维溶性，有效预防MCVT。综合康复训练能够扩大踝关节活动范围、增加6MWT距离、改善病人术后平衡能力和步态异常，促进下肢功能的恢复，与其他研究结果[3]一致。Liu 等[3]认为简单的居家锻炼不仅可以增强踝关节内翻、外展、跖屈和背屈的活动度，保持术肢和健肢对称性，从而稳定步态，保持平衡，而且可以提高病人康复训练依从性。坚持步行和爬楼梯锻炼可以促进蛋白质、碳水化合物和微量元素合成，缓解四肢肿胀，避免肌腱粘连及关节僵硬，提高供体侧肢体稳定性和步行能力，改善病人下肢功能和出院后生活质量。

3.3 腓骨瓣修复下颌骨缺损术后综合康复训练注意事项 针对康复介入的时机，学者意见不一。早期研究显示，术后3 d 内游离皮瓣易因颈部运动出现血管危象，临床常在头部两侧使用沙袋固定或使用镇静剂以限制头颈部活动[20]。然而，长期卧床会导致压力性损伤、DVT 形成和肺部感染等并发症。Yang 等[21]建议术后第2 天床上坐起4 h，第3 天指导病人下床步行。Dort 等[22]认为，术后24 h 内尽早活动，可促进病人有效咳嗽和排痰，但缺少具体活动方案和充足证据。本研究认为保证血运至关重要，康复介入不宜过早，建议术后1～3 d 床上运动，术后第4 天起下床活动。鉴于术后48～96 h 动脉处于超敏期，易发生动脉痉挛，而术后96 h 后动脉进入恢复期，内膜逐渐愈合，此时是开展康复训练的时机，可降低血管危象风险。

综上所述，腓骨瓣修复下颌骨缺损术后病人开展综合康复训练是可行的，临床医护人员应积极指导病人进行深呼吸训练和功能锻炼，以有效预防MCVT 形成，改善机体功能，促使病人尽快回归家庭和社会。