结合血清谷氨酰胺水平变化建立aSAH患者的医院获得性感染预测模型*

吕爱宾，吴世甜，胡英明，方剑波，张开鑫

（黄山市人民医院 神经外科，安徽 黄山 245000）

蛛网膜下腔出血是神经外科常见病，具有预后差、高致残率、高病死率的特点，85%的患者由颅内动脉瘤破裂引起[1-2]，又称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）。aSAH 患者常具有年龄大、罹患基础疾病、免疫力差、住院时间长的特点[3]，因此易患医院获得性感染（hospital acquired infection, HAI），增加了原发病的救治难度[4-5]。近年来谷氨酰胺（Glutamine,Gln）、血红蛋白、白蛋白等营养指标较降钙素原（Procalcitonin,PCT）、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）等炎症指标更能发挥术后或院内HAI 的预测作用[6]。Gln 是病理状态下重要的营养物质之一，研究表明即使给予脑卒中患者营养支持，其血浆Gln水平仍旧降低，提示高代谢下Gln 需求量大大增加[6]。据此，本文拟探讨aSAH 患者Gln等营养相关指标的变化与HAI的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年11 月—2019 年8 月黄山市人民医院神经外科收治的115 例aSAH 患者。纳入标准：①符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》[7]中aSAH 诊断标准；②年龄30～75 岁；③Hunt 和Hess 分级Ⅱ～Ⅳ级；④首次蛛网膜下腔出血发作，发病至入院时间≤24 h；⑤前白蛋白＜280 mg/L；⑥满足肠内营养治疗条件[8]。排除标准：①入院48 h 内发生感染及住院＜3 d 死亡；②伴严重心、肝、肾功能不全，免疫系统疾病，以及入院前伴社区性感染性疾病；③起病时间和既往史不详；④非动脉瘤原因所致的蛛网膜下腔出血，以及合并动静脉瘘、脑肿瘤。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者行减压、脱水、止血等对症治疗，严格卧床，符合手术或介入治疗指征者可行相应治疗。记录患者血浆炎症因子和营养相关指标水平：①入院时血红蛋白；②治疗前与治疗后第2 天CRP、白蛋白的差值；③Gln 下降率，Gln 下降率=（治疗前Gln-治疗后第2 天Gln）/治疗前Gln。

1.2.1肠内营养治疗所有患者通过胃十二指肠给予肠内营养，首日予300～500 mL 生理盐水，若患者无明显不适，第2 天开始予肠内营养液。肠内营养液控制在38～42℃，4 mL/min，每日能量摄入105～130 kJ/kg。肠内营养液中添加Gln（浙江海力生生物科技股份有限公司）12.5 g/L。肠内营养治疗持续7 d。

1.2.2白蛋白治疗所有患者接受人血白蛋白注射液（德国Biotest Pharma GmbH 公司）治疗，每日静脉滴注10 g，持续5～7 d；

1.2.3血清Gln测定 Gln 试剂盒购自上海瑞齐生物科技有限公司。入院后第1～3 天每日早晨抽取患者静脉血5 mL，肝素抗凝后离心，取血浆冻于-80℃冰箱保存。采用高效液相色谱法检测血浆Gln 水平，严格按说明书操作。

1.2.4HAI记录入院时不存在、也不处于潜伏期，入院后48 h 至出院后48 h 内发生HAI 病例数，出院后48 h 电话或门诊随访。呼吸道感染：患者出现发热、咳嗽、痰多等症状，检查结果示血象升高、痰培养（+）等；泌尿道感染：患者伴有尿路刺激征，尿常规示尿中白细胞、红细胞增多、尿亚硝酸盐试验（+）；胃肠道感染：出现腹痛、腹泻、呕吐等症状，大便常规示白细胞计数（+）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 和R 语言3.6 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以频数表示，比较用秩和检验；影响因素的分析采用逐步多因素Logistic 回归模型；构建列线图预测模型，以一致性指数（C-index）量化模型的预测性能，行Bootstrap 内部验证，绘制校正曲线。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

截止随访结束共有7 例失访，最终纳入108 例患者，其中感染组42 例，未感染组66 例。患者均经血管介入治疗，术后病情稳定。感染组患者中呼吸道感染23 例（54.76%），泌尿道感染12 例（28.57%），胃肠道感染7 例（16.67%），治疗后均好转。两组患者性别、住院时间、Hunt 和Hess 分级、BMI、收缩压、高血压、动脉瘤部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者年龄、糖尿病例数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），感染组年龄大于未感染组，糖尿病患者数多于未感染组。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者实验室指标比较

两组患者白蛋白差值、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者CRP 差值、Gln 下降率、血红蛋白比较，差异有统计学意义（P＜0.05），感染组CRP 差值、Gln 下降率高于未感染组，血红蛋白低于未感染组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者实验室指标比较 （±s）

表2 两组患者实验室指标比较 （±s）

组别感染组未感染组t 值P 值n 42 66白蛋白差值/（g/L）7.93±2.12 8.82±2.49-1.916 0.058总胆固醇/（mmol/L）6.10±1.96 6.23±1.85-0.348 0.729甘油三酯/（mmol/L）2.11±0.64 2.03±0.49 0.733 0.465高密度脂蛋白胆固醇/（mmol/L）0.72±0.22 0.76±0.18-1.032 0.305组别感染组未感染组t 值P 值低密度脂蛋白胆固醇/（mmol/L）4.03±1.43 3.62±1.18 1.620 0.108 CRP差值/（mg/L）9.73±2.60 7.57±2.45 4.361 0.000空腹血糖/（mmol/L）6.83±1.42 6.92±1.51-0.309 0.758 Gln下降率/%16.45±5.37 8.14±2.65 10.707 0.000血红蛋白/（g/L）116.75±18.48 133.76±24.74-3.826 0.000

2.3 发生HAI的多因素Logistic回归分析

以患者是否发生HAI 为因变量，以单因素分析中有统计学意义的各指标为自变量，行逐步多因素Logistic 回归分析，变量赋值无糖尿病= 0，有糖尿病= 1，其他计量资料采用连续性变量实测值。引入水准为0.05，排除水准为0.10。结果：CRP 差值[O^R=1.750（95% CI：1.148，2.668）]和Gln 下降率[O^R=2.219（95% CI：1.536，3.207）]是aSAH 患者发生HAI的独立危险因素（P＜0.05），血红蛋白[O^R=0.930（95% CI：0.886，0.976）]是aSAH 患者发生HAI 的保护因素（P＜0.05）。见表3。

表3 发生HAI的多因素Logistic回归分析参数

2.4 建立列线图模型与验证

将发生HAI 的影响因素纳入列线图中，列线图模型敏感性为92.86%（95% CI：0.875，0.976），特异性为90.91%（95% CI：0.863，0.935），预测HAI 相关因素的C-index 为0.920（95% Cl：0.876，0.939），校正曲线显示列线图模型预测HAI 的效能较好。见图1、2。

图1 预测aSAH患者发生HAI的列线图模型

图2 校正曲线图

3 讨论

HAI 是蛛网膜下腔出血患者的常见并发症[9]，发病率是同期其他疾病的10 倍[10]，因此防治感染是蛛网膜下腔出血治疗过程中的重点工作之一。Gln 是人体中含量最多的非必需氨基酸，活跃于免疫功能和应激反应中。许多疾病可引起Gln 缺乏[11]，使免疫力下降、蛋白质代谢紊乱、肠黏膜功能受损，感染风险也随之上升[12]。

Gln 水平反映患者营养水平，并与负氮平衡、免疫调节、炎症反应程度息息相关[13-15]。本研究中感染组Gln 下降率高于未感染组，Gln 下降率为aSAH 患者发生HAI 的独立危险因素。当患者处于高代谢、摄食不足、蛋白质大量分解的状态时，机体对Gln 的需求量增加，BLAAUW 等[16]报道59%ICU 患者入院时Gln 水平较低，且其水平与感染、疾病严重程度标志物相关。该结论阐述了疾病本身对Gln 的消耗，同时这也是本研究中aSAH 患者即使接受了含Gln 的肠内营养治疗，其水平仍可降低的主要原因，但当前Gln与HAI 的关联机制尚不完全明确。在动物研究中发现，对肺部感染肺炎克雷伯菌的大鼠应用含有Gln 的全胃肠外营养，观察到Gln 可提高大鼠肺的抗感染能力，降低炎症因子水平，减轻感染对机体造成的损伤[17]。而在人体中，Gln 也发挥着抗感染的作用，Gln下降可使呼吸道和肠道黏膜屏障功能减退，升高病原体易感性。这些结论说明或可从巩固黏膜屏障功能和改善免疫的角度解释Gln 与感染的关联[18]。CRUZAT 等[19]提到Gln 参与淋巴细胞增殖及中性粒细胞杀菌等免疫活动中，当机体处于感染或高分解状态时，免疫细胞消耗Gln 的速率与葡萄糖相似甚至超过。提示Gln 消耗程度与感染之间的相关性，而非单一的Gln 水平，尤其是在接受含Gln 的肠内营养治疗患者中，监测Gln 动态水平或可带来更多信息。

本文观察到Gln 水平与HAI 的相关性，并将HAI相关因素纳入预后预测模型，所得模型的C-index 为0.920（95% Cl：0.876，0.939），说明Gln 下降率联合CRP 和血红蛋白对HAI 的预测效能较好。同时也提示在临床工作中，除了炎症指标，增强对Gln 和血红蛋白等营养指标的关注可带来更多感染预测信息，帮助医师实现有效预防。然而本研究仍存在不足之处，首先样本较少，其次未对HAI 患者Gln 水平及其利用率之间的关系进行探讨，有待扩充样本和纳入Gln 日消耗量以丰富内容。

综上所述，接受肠内营养治疗的aSAH 患者Gln水平变化与发生HAI 相关，结合Gln 下降率所建立的列线图模型可为预测HAI 提供理论帮助。