脐疗防治心衰患者腹胀的meta分析

陈日宇 赵经营 林小丽

随着对慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的基础和临床研究的深入，CHF不应仅被视为一种心脏疾病，而应被视为一种系统性多器官衰竭[1]。临床上CHF患者常出现消化系统症状，如上腹胀痛、进餐后饱胀等，并与心衰的严重程度呈正相关。纽约心脏协会指出，胃肠道症状是心功能分级Ⅱ～Ⅳ级患者常见症状之一[2-3]。也有研究指出，心衰患者常经历各种胃肠道功能障碍的痛苦，出现腹胀、腹壁水肿等临床症状[4]，严重影响患者的生活质量。西医除对症治疗和对因治疗外尚无明确治疗措施，近年中医脐疗受到广泛关注，并大量应用于心衰伴腹胀患者中的随机对照试验，但其结论尚不统一。本研究旨在利用系统评价的方法评价脐疗对心衰伴腹胀患者的作用效果，以期为其临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

收集国内外公认的数据库自建库至2020年5月脐疗改善腹胀的RCT，以脐疗、腹胀、心衰、慢性心力衰竭、心力衰竭、胃肠功能、神阙穴、穴位贴敷、中药外治作为中文检索词。英文检索词：Umbilical Therapy、Shenque 、Acupoint application、Chinese medicine external treatment、Chronic heart failure、Abdominal distension、Gastrointestinal function。

1.2 文献纳入、排除标准

纳入标准：(1)仅纳入随机对照试验(RCT)，不限制分配隐藏和盲法。(2)仅纳入明确诊断为心衰的患者，不限制年龄、性别、病程。(3)仅纳入对照组使用常规的治疗和护理，治疗组为中药贴敷神阙穴，且与对照组有同等的基础治疗。(4)结局指标:腹胀改善总有效率；参照《中药新药临床研究指导原则》腹胀症状量化评分；参照《中药新药临床研究指导原则》制定胃肠功能不全评分。排除标准：(1)无法获取全文；(2)器质性病变所致的腹胀；(3)非中、英文文种。

1.3 文献筛选与资料提取

使用Endnote管理软件，由2名研究者独立筛选文献、提取资料，研究者均通过循证培训。独立提取和筛选文献后，互相核对结果。如产生分歧则讨论解决，或由第3名研究者裁定。资料提取表主要内容包括患者的一般资料、样本量、干预措施、疗效评定指标等。

1.4 文献质量评价

所有文献质量评价由2名研究者根据2009年Cochrance Reviewer's Handbook质量评价标准[5]对纳入研究文献的方法学质量进行评价。

1.5 统计学方法

采用Cochrane系统评价软件Rev Man 5.3进行Meta分析，脐疗改善心衰患者腹胀的有效率比较选用二分类变量相对危险度(RR)为统计量；使用连续性变量均差(MD)和95%可信区间描述腹胀症状评分和胃肠功能评分。使用Q检验和I2定量异质性。使用漏斗图观察发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

178篇文献通过初筛，最终纳入9个RCT(818例患者)。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献一般情况，表1

表1 纳入文献的一般情况

2.3 纳入文献偏倚风险评估，表2

表2 纳入文献偏倚风险评估

2.4 Meta分析结果

2.4.1腹胀改善率，图2 使用随机效应模型分析9个研究(818例患者)[6-14]按不同的疗程(≤7天，≤14天)进行亚组分析，各研究结果间有异质性(P=0.002，I2=67%)。采用随机效应模型进行分析，结果显示脐疗干预后疗程≤7天及≤14天与对照组相比，在改善心衰患者腹胀总有效率方面差异均有统计学意义[RR=1.35，95%CI(1.14，1.60)，P=0.0003；RR=1.28，95%CI(1.11，1.48)，P=0.0008]。

图2 两组腹胀改善有效率meta分析

2.4.2降低腹胀症状评分，图3 共纳入2个研究[9,12]，包括138例患者，随机效应模型 Meta分析结果显示：脐疗改善心衰患者腹胀症状评分优于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.60, 95%CI(-2.28，-0.37)，P=0.01] 。

图3 两组腹胀症状评分meta分析

2.4.3改善胃肠功能不全评分，图4 共纳入2个研究[8,13]，包括120例患者，随机效应模型 Meta分析结果显示，脐疗改善心衰患者胃肠功能不全评分优于对照组，差异有统计学意义[MD=-1.39, 95%CI(-2.16，-0.56),P=0.00008]。

图4 两组胃肠功能不全评分meta分析

2.4.4发表偏倚，图5 全文所纳入的9篇文献都在漏斗之内，且基本对称，但大部分文献接近于漏斗的底部，表明样本量相对较小，提示存在偏倚。

图5 纳入文献漏斗图

2.5 不良反应

9个研究[6-14]均未报告不良反应，说明脐疗安全。

3 讨论

3.1 脐疗可有效改善心衰患者腹胀症状

本研究共纳入9篇符合条件的RCT文献，包含818例患者，其中对照组和试验组分别为402例和416例，所有文献均未出现不良反应。Meta分析表明，脐疗可有效改善心衰患者腹胀症状，且安全有效。此外，Meta分析也表明对改善心衰患者食欲不振、排便不畅等胃肠功能不全也有积极的影响。与以往研究[15]结果一致，脐疗通过刺激穴位和药物渗透吸收双重作用，改善患者的临床症状和体征。脐部有丰富的血液循环通路，且皮肤菲薄，有助于药物的吸收。脐部周围神经受到药物刺激，通过神经体液调节反馈，起到改善消化的功能，进而缓解腹痛腹胀和恶心等症状。

3.2 局限性

本研究纳入文献质量大多数不高，随机具体方法多数未提及，样本量相对较小，分配隐藏未交代，盲法未提及，可能影响证据质量，所有纳入文献的均为中文，影响结果的外推性。另外，脐疗改善心衰患者腹胀有效率方面，研究结果间异质性较大，虽通过亚组分析，但疗程较短的异质性更大，结果相对不稳定，建议脐疗延长临床干预时间；此外，腹胀症状评分方面异质性也较大，考虑与仅有纳入2个研究有关。总之，有待于多中心大样本高质量的随机对照试验的产生，更好地为临床提供参考，推动中医国际化。

4 小结

本文Meta分析结果显示,脐疗改善心衰患者腹胀有效、安全。但因研究本身存在方法学的不足，使证据的强度降低，尚需更多高质量的随机临床试验加以验证。