温阳活血利水法治疗对肺心病急性加重期患者心肺功能和血液流变学指标的影响

曾志敏 林丽娟 赵 利

（四川省宜宾市第四人民医院，四川 宜宾 644600）

慢性肺源性心脏病（CPHD）简称肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，进而产生肺动脉高压，继而右心室结构和（或）功能改变的疾病，急性加重期患者以咳嗽、咯痰、劳动耐力降低等症状为主，常伴有心力衰竭或呼吸衰竭，具有较高的致死率［1-3］。目前西医治疗急性期CPHD的方法主要包括氧疗、平喘、控制感染、控制心力衰竭发作等，但综合疗效不甚理想，对提高患者的免疫力和生活质量效果不显著［4］。中医学依据其临床症状和特征，纳入“肺脏”“喘证”“肺胀”“心悸”等疾病范畴，属本虚标实、虚实夹杂之证，急性加重期多因外邪触动伏于肺络之痰瘀，内外合邪，引发痰饮阻肺、瘀阻心脉，肺宣发肃降失司，气虚及阳，致肺阳虚衰；肺病及肾，心阳根于肾阳，阳气不足以温运心血，血脉运行不畅而出现诸证［5-6］。本研究主要探讨温阳活血利水法在CPHD急性加重期患者治疗中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018年）》中CPHD急性加重期的诊断标准［7］；中医诊断参照《慢性肺源性心脏病中医诊疗指南》中阳虚水泛夹瘀证的辨证标准［8］。纳入标准：符合诊断标准，处于CPHD急性加重期者；符合阳虚水泛夹瘀证的中医辨证标准；本次发病至就诊时间在7 d内；年龄50～75岁；NYHA心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级者；自愿参与本次研究且签署知情同意书。排除标准：处于CPHD缓解期者；合并严重肝肾功能不全者；急性冠脉综合征、急性心肌梗死、心源性休克等心脏疾病者；近期使用抗凝药物治疗者；入院后24 h内发生死亡者；严重过敏体质或对本研究所用药物成分过敏者；NYHA心功能分级为Ⅰ级或Ⅳ级者。

1.2 临床资料 选取2019年8月至2021年9月本院收治的86例CPHD急性加重期患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组与对照组各43例。观察组男性24例，女性19例；年龄 52～75岁，平均（66.71±3.25）岁；CPHD平均病程（4.77±0.84）年；本次发病至就诊平均时间（3.23±0.82）d；NYHA心功能分级为Ⅱ级13例，Ⅲ级30例。对照组男性26例，女性17例；年龄52～75岁，平均（66.42±3.20）岁；CPHD平均病程（4.89±0.76）年；本次发病至就诊平均时间（3.42±0.65）d；NYHA心功能分级为Ⅱ级15例，Ⅲ级28例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者参照《内科学》［9］中相关内容予以西医综合治疗措施，包括抗感染、控制性氧疗、保持呼吸道通畅、维持电解质平衡、营养支持、降低肺动脉高压等。观察组在对照组治疗基础上予以温阳活血利水方治疗，方药组成：猪苓30 g，茯苓、白芍、炒白术、桃仁、丹参、牡丹皮各15 g，附片（先煎）、桂枝、生姜各10 g，甘草5 g，细辛3 g。水煎取汁300 mL，分早晚2次饭后温服，每日1剂。两组治疗以7 d为1个疗程，治疗14 d后观察指标改善情况。

1.4 观察指标 1）肺动脉压：采用美国GE公司生产的彩色超声诊断仪，测量两组治疗前后的肺动脉收缩压（PASP）和肺动脉平均压（MPAP）。2）心肺功能指标：运用超声心动图测量两组治疗前后的左室射血分数（LVEF），并计算尖瓣口舒张早期及舒张晚期流速峰值比值（E/A）；采用肺功能仪测定两组用力肺活量（FVC）和第1秒用力呼气容积（FEV1）。3）血液流变学指标：采集两组患者治疗前后的外周静脉血3 mL，使用全自动血液流变学分析仪检测血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、纤维蛋白原及血细胞比容。4）主要症状评分：参照《中药新药临床研究指导原则》［10］对咳嗽咯痰、喘息、胸闷、畏寒肢冷、心悸症状进行量化评分，按照症状的严重程度“无”“轻”“中”“重”依次计为0、1、2、3分，得分越高提示症状越严重。5）不良反应：记录两组不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS23.0分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，比较用t检验；计数资料采用“例”或“%”表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肺动脉压比较 见表1。两组治疗后PASP、MPAP水平较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组治疗后PASP、MPAP水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后肺动脉压比较（mmHg，±s）

表1 两组治疗前后肺动脉压比较（mmHg，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。1 mmHg≈0.133 kPa。

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PASP 48.51±5.88 28.21±3.56*△48.24±5.79 36.51±4.18*MPAP 34.31±5.23 19.15±3.81*△34.18±5.29 25.18±4.27*

2.2 两组治疗前后心肺功能指标比较 见表2。两组治疗后LVEF、E/A、FVC、FEV1水平较治疗前明显上升（P＜0.05），观察组治疗后LVEF、E/A、FVC、FEV1水平明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后心肺功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心肺功能指标比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）42.78±4.31 56.55±6.89*△42.51±4.48 50.18±5.54*E/A 0.64±0.15 0.99±0.27*△0.61±0.16 0.74±0.19*FVC（L）2.25±0.64 3.47±0.82*△2.19±0.65 2.88±0.79*FEV1（L）1.27±0.62 2.59±0.91*△1.34±0.63 1.82±0.85*

2.3 两组治疗前后血液流变学指标比较 见表3。两组治疗后血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、纤维蛋白原及血细胞比容水平较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组治疗后血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、纤维蛋白原及血细胞比容水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

组别 时间观察组（n=43）对照组（n=43）治疗前治疗后治疗前治疗后血浆黏度（mPa·s）43.55±8.21 32.18±4.25*△43.87±8.17 36.88±6.23*全血低切黏度（mPa·s）15.97±2.14 10.12±1.26*△15.84±2.31 13.25±1.89*全血高切黏度（mPa·s）8.64±1.89 5.12±0.65*△8.51±1.74 6.33±0.97*纤维蛋白原（g/L）1.88±0.64 1.12±0.27*△1.94±0.63 1.59±0.48*血细胞比容（%）3.87±0.79 2.01±0.34*△3.24±0.72 2.65±0.67*

2.4 两组治疗前后主要症状评分比较 见表4。两组治疗后咳嗽咯痰、喘息、胸闷、畏寒肢冷、心悸症状评分较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组治疗后咳嗽咯痰、喘息、胸闷、畏寒肢冷、心悸症状评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后主要症状评分比较（分，±s）

表4 两组治疗前后主要症状评分比较（分，±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽咯痰2.54±0.62 1.02±0.32*△2.63±0.59 1.89±0.47*喘息2.61±0.71 0.97±0.16*△2.58±0.69 1.38±0.35*胸闷2.11±0.54 0.72±0.21*△2.28±0.51 1.24±0.35*畏寒肢冷1.97±0.58 0.55±0.12*△2.02±0.59 1.12±0.27*心悸1.84±0.53 0.46±0.18*△1.97±0.52 0.97±0.31*

2.5 安全性评价 两组治疗期间均未发生严重不良反应，肝肾功能未见明显异常。

3 讨论

CPHD急性加重是临床常见急危重症之一，具有较高的致残率和致死率，患者常容易发生心肺功能失代偿，若不予以及时有效的干预措施，患者肺循环压力和右心室负担会显著增加，而右心室处于长期超负荷运转，进而导致右心衰竭［11-12］。由于现代医学发现CPHD的发病机制多与肾素-血管紧张素系统被激活、血管内皮细胞受损、低氧血症等因素有关，因此西医治疗多采用氧疗、平喘、控制感染、控制心力衰竭发作等方法，有助于改善患者临床症状［13-14］。为进一步提高治疗效果，近年来有学者将中医药运用于CPHD急性加重期患者的治疗中，结果发现中医药治疗可提高临床疗效，且安全性良好［15］。中医学将肺心病纳入“喘病”“肺胀”等范畴，中医古籍中对该病的相关记载较为丰富，《灵枢·胀论》中记载“肺胀者，虚满而喘咳……补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工”。可见肺胀属本虚标实之证。现代中医学家认为痰、瘀是贯穿该病的整个发病过程的病理因素，也是重要的致病因素［16］。《医学从众录》中记载“痰之本，水也，源于肾痰之功，湿也，主于脾痰之行，气也，贮于肺”。可见该病的发生多是因为久咳、久喘、久哮等慢性的肺系疾病反复发作所致，导致肺卫之气阳衰，通调水道功能失司；而肺虚亦可损及肾之气阳致肾之气阳虚衰，导致其无法温化水湿，水饮停聚，久而凝聚为痰，迁延日久，阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫凌心肺，治疗宜温阳益气、活血化瘀、扶正祛邪。

本研究所用温阳活血利水法是在真武汤合桂枝茯苓丸的基础上加入猪苓、细辛、丹参、甘草而成的方剂，其中真武汤出自《伤寒论》，具有温脾肾之阳之功效；桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，具有活血化瘀的功效［17］。结合临床实践来看，肺心病患者多为老年人，合并基础病多，久病肺气亏虚，卫表不固，加入细辛可增强温阳利水之功效，加入丹参可增强活血化瘀之功效，加入猪苓可增加两方的功效。现代药理研究指出，真武汤具有良好的增强心脏心搏力、利尿作用，在降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮上具有显著效果。桂枝茯苓丸具有良好的抗炎、镇痛、提高免疫力、改善血液流变学指标等作用［18-19］。本研究将温阳活血利水法应用于CPHD急性加重期患者的治疗中，结果显示：观察组治疗后血浆黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、纤维蛋白原及血细胞比容水平明显低于对照组；咳嗽咯痰、喘息、胸闷、畏寒肢冷、心悸症状评分明显低于对照组。结果提示温阳活血利水法可改善CPHD急性加重期患者的临床症状及血液流变学指标。

CPHD急性加重期者长时间缺氧、高碳酸血症、酸中毒、高凝状态等导致肺血管重构，导致肺动脉压力升高，进而导致右心室功能下降，病情进一步加重，而LVEF与NYHA心功能分级存在密切关联，是反映患者心衰程度的重要指标之一。本研究结果显示：观察组治疗后PASP、MPAP水平明显低于对照组；LVEF、E/A、FVC、FEV1水平明显高于对照组，表明温阳活血利水法治疗可改善CPHD急性加重期患者的心肺功能指标。

综上所述，温阳活血利水法治疗可改善CPHD急性加重期患者的临床症状，改善血液流变学指标和心肺功能指标，且安全性良好，有助于促进疾病恢复。本研究存在一定的不足之处，如观察指标较少、随访时间较短等，期望今后能进行大样本、多中心、随机对照双盲研究，为临床应用温阳活血利水法提供参考依据。