DWI-ASPECTS 评分联合血清抗心磷脂抗体对急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓预后的评估

孟会红 邢晓明 张 超 赵 静 孙庆娜 刘永刚 任翠剑 郭亚平 钱 倩

保定市第一中心医院，河北 保定 071000

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是常见的局限性脑组织缺血性坏死或软化疾病，发病＜4.5 h 内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant human tissue-type plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓是最有效的药物治疗方式［1］。但rt-PA 静脉溶栓后仍有较大概率出现血管再闭塞、出血转化等并发症，严重影响患者预后。弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是MRI 的一种功能成像扫描，DWI 病灶体积被认为与ACI 患者神经缺损严重程度相关［2］。DWI-阿尔伯塔卒中项目早期计算机断层扫描评分（DWI-Alberta stroke project early computed tomography score，DWI-ASPECTS）是一种半定量快速评估DWI 病灶体积的评分，研究报道DWI-ASPECTS 评分与ACI 患者预后不良有关［3］。抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，ACA）是一种抗磷脂抗体，能通过造成脂代谢紊乱和抗凝-纤溶系统异常等方式参与血栓形成，促进ACI发生，并与患者预后相关［4］。为此，本文探讨DWI-ASPECTS 评分联合血清ACA 水平对ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-06—2020-12 保定市第一中心医院收治的151 例ACI 患者，其中男106 例，女45 例；年龄32～84（60.38±11.74）岁；体重指数18～29（23.31±2.40）kg/m2；基础疾病：糖尿病35 例，高血压97例，高脂血症35例，心房颤动31例；TOAST分型：大动脉粥样硬化型72例，小动脉闭塞型32例，心源性栓塞型28例，不明原因型3例，其他原因型16例。纳入标准：（1）ACI经头颅CT/MRI确诊，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）发病至就诊时间＜4.5 h；（4）具备rt-PA 静脉溶栓适应症；（5）临床资料和随访资料完整。排除标准：（1）出血倾向或颅内出血史；（2）颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形；（3）近期颅内或椎管内手术；（4）近3 个月卒中或头部创伤；（5）凝血功能障碍或正在口服抗凝剂；（6）血液系统疾病；（7）后循环梗死。本研究患者及家属均知情研究，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集：收集患者基线资料，包括性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、基础疾病、TOAST分型、梗死分布、发病至溶栓时间和入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，次日测量收缩压、血肌酐、血尿酸、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C。

1.2.2 DWI-ASPECTS 评分计算：入院后2 h 内采用Multiva 1.5 T磁共振成像系统（荷兰皇家飞利浦电子公司）行MRI检查。扫描序列：T1WI、T2WI、快速自旋回波-磁共振成像液体衰减反转恢复序列、DWI。由2名神经影像学专家进行图像分析和DWI-ASPECTS评分，选取弥散图像大脑中动脉供血区两个层面共10 个区域，总分10 分，缺血每累及一个区域减去1分，得分越低表示缺血越严重［3］。

1.2.3 血清ACA 水平检测：采集患者入院后次日清晨空腹静脉血3 mL，3 000 rpm 离心10 min（半径8 cm），取上层血清，采用化学发光法检测血清ACA水平，试剂盒购自深圳海思安生物技术有限公司，所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 病情和预后分组患者入院后进行NIHSS 评分，共11 个项目，分值0～42 分，得分越高则神经功能缺损越严重［5］，根据NIHSS评分将本组患者分为轻度缺损组（n=45，≤4 分）、中度缺损组（n=71，5～20分）、重度缺损组（n=35，＞20 分）。rt-PA静脉溶栓后通过电话或门诊随访3 个月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评估患者预后状况，共6 个项目，分值0～5 分，得分越高预后越差［6］，根据mRS 评分本组患者分为预后不良组（n=61，＞2分）、预后良好组（n=90，≤2分）。

1.4 统计学分析选用SPSS 27.0统计学软件，计数资料以率（%）表示，组间χ2检验。计量资料经Shapiro-Wilk 检验，正态分布以均数±标准差（±s）表示，2 组间t 检验，多组间单因素方差分析，组间两两比较Bonferroni 校正；偏态分布以M（P25，P75）表示，2组间Mann-Whitney U 检验，多组间Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较Bonferroni 校正。Spearman 相关系数分析NIHSS 评分与DWI-ASPECTS 评分和血清ACA水平的相关性。多因素Logistic回归分析ACI患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良影响因素。接收者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析DWI-ASPECTS 评分和血清ACA 水平对ACI 患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的评估价值，曲线下面积（area under the curve，AUC）采用Hanley ＆McNeil检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同神经缺损患者DWI-ASPECTS 评分和血清ACA 水平比较轻度、中度、重度缺损组DWI-ASPECTS评分依次降低，血清ACA水平依次升高（P＜0.05）。见表1。

表1 不同神经缺损患者DWI-ASPECTS评分和血清ACA水平比较Table 1 Comparison of DWI-ASPECTS scores and serum ACA levels in patients with different neurological deficits

2.2 ACI 患者DWI-ASPECTS 评分和血清ACA 水平与NIHSS评分的相关性 本组患者NIHSS评分为12.00（4.00，20.00）分，Spearman 相关性分析显示，ACI 患者NIHSS 评分与DWI-ASPECTS 评分呈负相关，与血清ACA 水平呈正相关（r=—0.652、0.584，均P＜0.001）。

2.3不同预后 ACI 患者基线资料和DWI-ASPECTS 评分及血清ACA 水平比较不同预后ACI 患者年龄、糖尿病比例、NIHSS 评分、DWI-ASPECTS 评分和血尿酸、HDL-C、LDL-C、ACA水平比较差异均的有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同预后ACI患者基线资料和DWI-ASPECTS评分及血清ACA水平比较Table 2 Comparison of baseline data，DWI-ASPECTS scores and serum ACA levels in ACI patients with different prognosis

2.4 ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良影响因素的多因素Logistic回归分析以年龄、糖尿病（有=1，无=0）、NIHSS 评分、血尿酸、HDL-C、LDL-C、DWI-ASPECTS评分、ACA为自变量，ACI患者预后为因变量（不良=1，良好=0），建立多因素Logistic 回归模型，结果显示，NIHSS 评分、LDL-C、ACA 为ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良独立危险因素，DWI-ASPECTS 评分为独立保护因素（P＜0.05）。见表3。

表3 ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of the prognostic factors of rt-PA intravenous thrombolysis in patients with ACI

2.5 DWI-ASPECTS 评分和血清ACA 水平对ACI患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良的评估价值ROC曲线显示，DWI-ASPECTS评分联合血清ACA水平评估ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良的AUC 大于DWI-ASPECTS 评分、ACA 单独评估（Z=3.609、4.246，均P＜0.001）。见表4、图1。

表4 DWI-ASPECTS评分和血清ACA水平对ACI患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的评估价值Table 4 Evaluation value of DWI-ASPECTS score and serum ACA level on poor prognosis of patients with ACI treated with rt-PA intravenous thrombolysis

图1 DWI-ASPECTS 评分和血清ACA 水平评估ACI 患者rt-PA静脉溶栓治疗预后不良的ROC曲线Figure 1 ROC curve of DWI-ASPECTS score and serum ACA level in assessing poor prognosis of patients with ACI treated with rt-PA intravenous thrombolysis

3 讨论

ACI 主要因脑动脉血栓导致脑部血供突然中断引起，其血栓主要由血小板、纤维蛋白、红细胞等交联组成，快速恢复血管再通和挽救缺血半暗带是其治疗关键，rt-PA能通过激活纤溶酶原形成纤溶酶，破坏纤维蛋白分子间的交联，发挥溶解血栓作用，在发病＜4.5 h内进行rt-PA静脉溶栓，能有效促进血管再通和挽救缺血半暗带［7］。但rt-PA静脉溶栓后因血脑屏障破坏、凝血功能紊乱、再灌注损伤、梗死后缺血损伤等因素可能引起血管再次闭塞、出血转化等不良事件，影响患者转归［8］。早期评估患者预后对改善患者转归具有重要意义。

ACI 早期缺血性改变与ACI 患者治疗方式的选择和预后不良密切相关，欧洲卒中组织提出早期缺血性改变可预测ACI 患者rt-PA 静脉溶栓疗效，且早期缺血性改变＜1/3更适合进行rt-PA静脉溶栓，因此快速评估ACI 早期缺血性改变具有重要意义［9］。ASPECTS评分是一种简单、可靠、系统的评估ACI早期缺血性改变的方法，目前已被各大指南作为血管内治疗的影像筛查标准之一，既往ASPECTS 评分以CT进行影像检查，但CT易出现扫描伪影，且平扫CT低密度灶出现相对滞后，DWI 与之相比早期缺血表现敏感性更高，因此近年来各大指南建议使用DWI进行ASPECTS 评分［10］。本研究结果显示，轻度、中度、重度缺损组DWI-ASPECTS 评分依次降低，与NIHSS 评分呈负相关，说明DWI-ASPECTS 评分随着ACI患者神经缺损程度加重而降低。DWI-ASPECTS评分是基于大脑中动脉10个主要功能区域早期缺血改变进行评价的方法，每缺血一个区域减去1 分，大脑中动脉区域涉及联络区、听区、体感区、运动区、运动前区等区域，DWI-ASPECTS 评分越低则受缺血影响的功能区域就越多，因此神经缺损程度越严重。本研究显示，预后不良组DWI-ASPECTS评分显著降低，为ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良独立保护因素，考虑与DWI-ASPECTS 评分能反映ACI 严重程度有关。本研究也显示，NIHSS 评分为ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良的独立危险因素，而NIHSS 评分与DWI-ASPECTS 评分具有显著相关性，因此DWI-ASPECTS 评分可从ACI 严重程度评估患者预后。此外，大脑中动脉区闭塞相比其他部位闭塞致残、致死率更高，DWI-ASPECTS 评分较低者大脑中动脉区缺血、闭塞更严重，因此预后更差。本研究结果还显示，DWI-ASPECTS 评分预测ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良的AUC 为0.866，说明DWI-ASPECTS 评分可作为ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良的评估指标。

血栓形成为ACI发生发展的主要原因之一，其是一组由遗传和环境因素相互作用影响的多因素变化过程，涉及机制包括血管内皮损伤、脂代谢紊乱、抗凝-纤溶系统异常等［11］。ACA 是一种以血管内皮细胞膜和血小板上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，当细胞结构受损，可导致细胞膜表面的ACA释放，能通过多种途径参与血栓形成：（1）ACA能破坏前列环素与血栓素A2的平衡，促进血管收缩，导致血管内皮损伤；（2）ACA能结合β2糖蛋白I，阻断β2糖蛋白I/氧化型LDL 复合物形成，导致脂代谢紊乱；（3）ACA 能延长凝血酶原的激活时间，并竞争性结合凝血酶Ⅲ，导致抗凝-纤溶系统异常［12-13］。本研究结果显示，轻度、中度、重度缺损组血清ACA 水平依次升高，与NIHSS评分呈正相关，说明血清ACA水平随着ACI 患者神经缺损程度加重而升高。本研究结果显示，预后不良组血清ACA水平显著升高，为ACI患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良独立危险因素，分析是ACA能通过多种途径促进血栓形成，导致ACI发生，血清ACA水平越高ACI患者病情越严重，因此预后越差。同时，血管内皮损伤和抗凝-纤溶系统异常还参与出血转化、早期神经功能恶化等并发症发生［14-15］。因此我们推测血清ACA 水平升高也参与ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗后多种并发症发生，进而影响预后。本研究还显示，血清ACA 水平预测ACI 患者rt-PA 静脉溶栓治疗预后不良的AUC 为0.792，且DWI-ASPECTS 评分和血清ACA 水平评估预后不良的AUC 为0.934，显著大于各指标单独评估，说明二者联合评估rt-PA静脉溶栓治疗预后不良价值较高。

DWI-ASPECTS评分降低、血清ACA水平升高与ACI患者病情严重程度和rt-PA静脉溶栓治疗预后不良相关，二者联合评估rt-PA静脉溶栓治疗预后不良价值较高。本研究仍然存在局限性，首先，本研究为单中心小样本量研究，存在选择偏倚；第二，本研究以DWI-ASPECTS评分为研究切入点，可能对基层的临床参考价值有限；第三，本研究中DWI-ASPECTS评分基于大脑中动脉缺血情况进行，因此仅选择前循环梗死病例，排除后循环梗死，对后循环梗死ACI患者的价值还需进一步研究。