创伤性中型颅脑损伤后认知障碍的现状及影响因素

肖 豆 扈俊华 王凤仙 高玉松 胡 伟

联勤保障部队第九九〇医院，河南 驻马店 463000

创伤性颅脑损伤是全球范围内严重的社会经济和公共卫生问题之一，全球每年约548万人遭受颅脑损伤，约44%的的创伤性中、重型颅脑损伤患者因存在不同程度的认知障碍无法重返工作岗位，约88%的创伤性轻型颅脑损伤患者因为灰白质受累影响部分认知水平而影响生活质量［1-4］。认知功能障碍发生机制大多与脑组织直接损伤及脑水肿等原因导致的继发损伤有关，包括大脑皮质、脑白质纤维束等，上纵束、放射冠、胼胝体等损伤破坏了脑白质纤维束的完整性，导致出现认知功能障碍［5-8］。创伤性轻型颅脑损伤患者认知障碍发生率低，通过药物治疗、康复治疗、高压氧治疗等，可以得到明显改善，创伤性重型颅脑损伤多伴有严重的认知障碍，综合治疗可以改善认知功能障碍，但仍有相当比例的患者存在严重的认知功能障碍［9-11］。创伤性中型颅脑损伤患者的认知障碍发生率高，随着临床治疗手段不断提升，创伤性中型颅脑损伤患者的病死率显著降低，但是治疗后仍存在一定的致残率。创伤性中型颅脑损伤会导致患者出现人格改变、外伤性癫痫、语言障碍、认知缺陷、知觉障碍、运动功能缺陷等，其中最严重也最持久的症状为认知功能障碍［12］。在创伤性中型颅脑损伤后遗症中，认知功能障碍、物质依赖、躯体症状、躯体感觉障碍、神经行为紊乱等最为多见［13］。创伤性颅脑损伤后认知功能障碍是患者发展为痴呆的强预测因子［14］。患者出现认知功能障碍之后脑功能全面康复、预后以及患者生活质量均会受到一定的影响，甚至会加重功能障碍。深入总结创伤性中型颅脑损伤后认知功能障碍的现状，并分析影响因素，利于临床需要选择合适的量表评估患者认知功能障碍情况，早期筛查、早期干预可有效减少患者发生认知功能障碍情况，从而达到改善预后的目的。本次研究选取100例创伤性中型颅脑损伤患者进行分析，研究影响认知功能障碍出现的原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取联勤保障部队第九九〇医院神经外科2020-09—2021-09救治的创伤性中型颅脑损伤患者100 例，其中男61 例，女39 例，年龄19～65（41.08±2.57）岁。致伤原因：43例患者因交通事故致伤，20例患者因跌倒致伤，16例患者因高处坠落致伤，15例患者砸伤，6例患者摔伤。根据患者是否存在认知障碍分为障碍组73例，无障碍组27例。纳入标准：（1）确诊为创伤性中型颅脑损伤，且能够配合完成量表测试；（2）不存在颅内病变史；（3）不存在恶性肿瘤、糖尿病等疾病［15］。排除标准：（1）具有长期酗酒和吸毒史；（2）病前具有痴呆表现；（3）合并严重多发伤［16］。

1.2 研究方法收集患者临床资料，包括性别、年龄、饮酒史、吸烟史、受教育程度、受伤位置、治疗方式以及简易精神状态量表评分，分析影响创伤性中型颅脑损伤患者出现认知功能障碍的主要原因［17］。

1.3 观察指标患者入院1周后应用简易精神状态量表评估患者认知功能障碍情况，量表测试范围涵盖语言能力、定向力、注意力、记忆力、计算力等认知域，满分为30 分，正常：27～30 分，认知功能障碍：分数＜27 分［18］。由接受统一培训的临床医师在符合测试条件的环境进行测试并客观记录，并根据测试结果将患者划分为认知功能障碍组和无认知功能障碍组，采用单因素分析和多元线性分析影响患者出现认知功能障碍的因素。

1.4 统计学分析本次研究采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计学分析。采用百分比（%）表示计数资料，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创伤性中型颅脑损伤后认知障碍影响因素的单因素分析障碍组与无障碍组性别、饮酒史与吸烟史差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄、受教育程度、损伤位置、多部位损伤以及精神状态评分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1。

2.2 创伤性中型颅脑损伤患者认知障碍影响因素多元线性分析将有无发生认知障碍作为因变量，将单因素分析具有统计学意义的变量作为自变量进行多元线性回归分析，分析发现年龄、额叶损伤、多部位损伤是创伤性中型颅脑损伤患者出现认知障碍的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 创伤性中型颅脑损伤患者认知障碍影响因素多元线性分析 ［n（%）］Table 2 Multivariate linear analysis of influencing factors of cognitive impairment in patients with traumatic moderate craniocerebral injury ［n（%）］

3 讨论

创伤性颅脑损伤临床比较常见，不仅会造成患者生理和躯体的功能障碍，还可造成认知功能障碍。认知功能障碍主要指患者颅脑损伤之后视觉空间能力、语言能力、思维能力、推理能力、执行力、注意力以及记忆力等多种能力出现异常，创伤性颅脑损伤出现认知功能障碍的概率相对较高［19］。近些年临床关于颅脑损伤导致的认知障碍研究不断增多，但目前尚未明确患者颅脑损伤之后发生认知障碍的主要机制，多数专家认为出现认知障碍与氧化应激反应存在密切的关系［20］。患者大脑主要动脉阻塞后其脑组织会出现缺血、缺氧等情况，脑细胞内线粒体正常功能会受到严重影响，蛋白质合成受到干扰，患者机体内部的活性氧和抗氧化物之间的平衡被打破，最终导致患者出现氧化损伤，而神经元氧化损伤和血管内皮细胞损伤会导致患者脑灌注量急剧减少，最终导致患者认知功能障碍加重。血清中溶血磷脂胆碱、犬尿氨酸以及谷氨酰胺是认知障碍的重要标志物［21］。研究发现创伤性中型颅脑损伤患者在伤后早期就可表现出反应迟钝、情感淡漠，并可影响患者的执行力和记忆力［22］。

目前临床上常采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）与简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）来评估认知功能，相比较而言，简易精神状态检查量表主要优点为测试时间短、实用性强、操作简单，特异度和敏感度相对较好，是国际上普遍应用的筛查认知障碍的工具，主要包括视空间、言语理解、阅读、复数、复述、命名、延迟记忆、注意力、记忆力、即刻记忆、定向等内容［23-24］。

导致患者出现认知功能障碍的原因相对较多，通过单因素分析与多元线性回归分析后得出影响创伤性中型颅脑损伤患者认知功能的因素包括年龄、额叶损伤、多部位损伤。（1）年龄：研究发现年龄因素与颅脑损伤后出现认知功能障碍呈正相关［25］。本研究证实年龄＞60 岁的老年人群具有极高的发病率，证明年龄是影响患者颅脑损伤后认知障碍发生的重要因素。这主要与高龄患者的自身特点所决定，不同程度的脑萎缩、变性的脑白质使造成大脑神经网络结构完整性和功能遭到了破坏，最终导致患者出现认知障碍。相关研究指出，5-羟色胺能神经元数量与年龄呈负相关，其含量降低会导致患者记忆和学习受到一定的影响［26］。（2）额叶损伤：本研究发现，相比于其他未出现认知功能障碍患者，认知功能障碍患者额叶损伤比较严重，由于额叶控制着较多的皮质功能和皮质下功能，额叶的损伤改变了结构的完整性，进而导致神经传导纤维及神经递质皮下层环路受损，患者与认知功能相关的5-HT 和NE 会受到影响，最终导致患者认知功能出现执行障碍情况［27］。（3）多部位损伤：相关研究表明，多发损伤病灶是创伤性轻、中型颅脑损伤患者继发轻度认知功能障碍的危险因素［28］。这也与本研究结果相符。多部位颅脑损伤可引起多重神经功能损伤，导致患者脑部区域出现不同程度的组织缺血情况，大脑皮质功能和结构出现改变，最终患者会出现认知功能障碍。还有学者认为创伤性颅脑损伤后患者脑微血管和神经胶质细胞会受到一定的损伤，导致既有的皮质和神经元传导通路改变，引起认知功能障碍［29］。（4）受教育程度：教育是影响智力和智能的敏感因素，接受教育能够使人掌握更加复杂的技能，提升人们解决问题的能力。患者大脑受到损伤之后，其受教育程度可在一定程度上使其智能衰减程度得到延缓，是保护患者的一种预见性措施。除此之外，学习训练能够明显改变患者脑区与记忆、学习相关的结构变化。研究指出，受教育水平低是导致患者出现痴呆的一个独立危险性因素［30］。本研究发现，受教育程度可以影响创伤性中型颅脑损伤患者的认知障碍程度，受教育年限越高发生认知功能障碍几率越小。创伤性颅脑损伤患者极易出现后挫裂伤，此种伤害会直接对患者皮层及以下区域的功能造成干扰，这些损伤导致的白质束损伤会导致患者皮层下旁路受到干扰，最终导致患者出现认知功能障碍。颅内血肿、创伤性蛛网膜下腔出血均会导致患者出现不同程度的脑血流量下降、脑灌注压降低、颅内压增高、脑血管痉挛等情况，受到上述因素的影响患者会出现脑缺血，而脑缺血会引起神经元细胞坏死或者凋亡，最终导致认知功能障碍。

导致创伤性中型脑损伤患者出现认知障碍的影响因素较多，其中年龄、额叶损伤与多部位损伤是比较重要的因素。本次研究纳入病例数量较少，对认知功能的评测方式单一，可能导致结果存在偏差。另外，本研究为单中心研究，尚缺乏多中心对照，在后续研究中还需要统计更多的数据，分析创伤性中型颅脑损伤患者认知功能障碍的特点及预后。