延安市宝塔区学龄期儿童哮喘患病率及危险因素分析

温西苹，李元霞

（延安大学附属医院儿科，陕西 延安 716000）

哮喘是儿童最常见的慢性疾病，也是儿童住院的主要原因之一。随着环境污染、生活方式改变、诊断水平的提高等因素，全球儿童哮喘的患病率呈逐年升高的趋势［1］。中国进行了3 次大规模儿童哮喘流行病学调查，结果显示0～14 岁儿童哮喘的患病率由1990 年的1.09%上升至2010 年的3.02%，上升了近3 倍［2-4］。据报道［5］，不同国家终生哮喘的患病率为1%～18%。调查［6］显示，2015年，全球哮喘患者约3.15亿人，死亡约400万人，哮喘的患病率从1990 至2015 年增加了12.6%。据估计，到2025 年，全球哮喘患病将增长近1亿人，而在儿童时期，哮喘患病率达至高峰［7］。故儿童哮喘因其产生的直接及间接成本，给国家及家庭带来了严重的经济负担，并且持续性损害儿童的身心健康［8-9］。但目前延安市缺乏相关调查研究，因此本研究调查了延安市宝塔区学龄期儿童哮喘的患病率及危险因素，以期为延安市哮喘提供流行病学依据。

1 调查对象及方法

1.1 调查对象

以延安市宝塔区居住1 年以上的6～14 岁儿童为调查对象。

1.2 调查方法

1.2.1 流行病学情况调查 采用多阶段分层整群抽样方法，即按照东、南、西、北、中5个方位，分别抽取1 所小学或中学的1～8 年级的6～14 岁儿童，征得患儿家属同意并填写知情同意书后发放由全国儿童哮喘流行病学调查协作组2010 年制定的儿童哮喘与过敏性疾病初筛表［10］，内容包含：（1）基本信息，如姓名、性别、年龄、出生日期、民族、居住地时间、所在学校及班级、家长姓名及联系方式等；（2）初筛问题内容：①既往是否有过喘息；②近12 个月有没有过喘息；③喘息发作时有没有过哨鸣音；④既往有无持续性咳嗽大于1 个月；⑤有没有过1 年内患6 次以上呼吸道感染；⑥有没有诊断过哮喘、慢性支气管炎、喘息性支气管炎、喘息性肺炎等；⑦个人过敏史；⑧家族过敏史。调查表由家长统一填写，回收率需≥95%。回收后录入Excel 电子版。将回收后的问卷分为阳性与阴性，阳性为问题1～8 任意一个问题为有，阴性为全无。对所有阳性者进行电话随访及现场确认，现场确认内容为专家进行问诊、体格检查、肺功能等检查再次筛选出哮喘患儿。最终将调查结果分为哮喘、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、可疑哮喘、非哮喘4类。

1.2.2 哮喘及CVA 的诊断 按照2016 年制订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》进行确诊［11］。

1.2.3 危险因素分析调查方法 采用病例对照研究，病例组对象为第一部分确诊的哮喘儿童，对照组按1∶1 配对原则，学校、性别及民族与病例组一致，年龄与病例组相差＜1岁；病例组发放0～14岁哮喘儿童调查表［10］，对照组发放0～14岁非哮喘儿童调查问卷［10］并填写知情同意书。问卷内容由监护人填写，并电话进行逐项核实。病例组纳入标准：经第一部分筛查，为新诊断哮喘病例、已诊断病例、既往诊断病例（近年来无发作）。病例组排除标准：①经第一部分筛查为可疑哮喘、咳嗽变异性哮喘的患儿；②虽被诊断为哮喘，但合并有严重心、肺等各系统疾病或有免疫缺陷或遗传代谢性疾病的哮喘儿童；③在延安市宝塔区居住时间＜1年。对照组纳入标准：①经第一部分筛查的非哮喘儿童；②按照1∶1 配对原则，学校、性别、民族与病例组一致，年龄与病例组相差不足一岁。对照组排除标准：①既往被诊断为哮喘、本次筛查为可疑哮喘、咳嗽变异性哮喘的儿童；②有严重心、肺等各系统疾病，或患有免疫系统疾病或遗传代谢性疾病的儿童；③在延安市宝塔区居住时间＜1 年；④信息不全，家属或研究对象依从性差、主动退出、不同意调查者。

经上述筛查，共纳入病例组95例，对照组95例，共计190例。

1.3 统计学方法

利用Excel和SPSS24.0统计软件处理数据。计数资料以率表示，行χ2检验。危险因素利用单因素及多因素Logistc回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查情况

本次共发放调查问卷8 585份，作废91份（包括信息不全、信息不可靠及不同意调查者），有效问卷8 494 份，回收率为98.9%，初筛阳性者823 人，初筛阳性二次筛查最终确诊哮喘137人，患CVA的21人，可疑哮喘21人，非哮喘人数8 315人，哮喘患病率为1.61%。

2.2 男女患病情况

本次回收调查问卷男性4 406人，女性4 088人，确诊哮喘患儿男89 人，女48 人，男女比例1.85∶1，男性患病率2.02%，女性患病率1.17%。哮喘患病率性别差异有统计学意义（χ2=3.445，P＜0.05）。

2.3 哮喘危险因素分析

采用逐步回归法筛查变量，将单因素Logistic回归分析中所有P＜0.05 的变量纳入其中，结果显示，个人药物过敏、过敏性鼻炎、有抗生素治疗史、天花板/墙壁/地板有霉斑、孩子出生前后家中有人吸烟是儿童哮喘的危险因素；顺产是儿童哮喘的保护性因素，具体结果见表1、表2。

表1 哮喘发病危险因素单因素Logistic回归分析

表2 哮喘发病危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

本次调查显示，延安市宝塔区6～14岁儿童哮喘患病率为1.61%，而第三次全国哮喘流行病学调查显示6～14 岁儿童哮喘患病率为1.81%～3.69%，相较全国水平较低，这可能与延安市所处地区气候环境、生活习惯、经济发展水平及诊疗技术等相关。因此，需要加强延安市诊疗相关水平，争取早发现早诊断早治疗患儿。

本次调查显示，延安市宝塔区学龄期儿童男性总患病率为2.02%，女性总患病率为1.17%，男性患病率高于女性，这与全国调查相一致，其原因可能与生理解剖特点、免疫、激素水平及环境或职业暴露性别特异性反应差异有关［12-14］。

本次调查仅单因素分析显示家族性过敏与儿童哮喘相关，但多因素Logistic 回归分析未显示影响，可能与样本量过小及患儿监护者回顾偏差有关。

鼻炎和哮喘经常发生在一起，这种概念被称为联合气道疾病。流行病学研究表明，大多数哮喘患者存在鼻炎，而鼻炎是哮喘发病的危险因素。哮喘和鼻炎有着共同的病理生理学特征，包括对刺激的高反应性，过敏性鼻炎的发生也与Th2 细胞和嗜酸性粒细胞增多有关，药物治疗也表明鼻炎的治疗对哮喘症状有改善。欧洲共同体呼吸健康调查［15］显示患有非过敏性鼻炎的受试者有11.6 的相关性或独立的哮喘风险。一项来自意大利的研究［16］报告了99 名随访10 年的患者的呼吸道过敏自然史，该研究发现，在那些单独患有鼻炎的患者中，31.8%的患者发展为哮喘，50%的哮喘患者发展为伴发鼻炎，这表明哮喘和鼻炎的演变是双向的。总之，有许多流行病学研究表明哮喘中，无论是过敏性还是非过敏性鼻炎的患病率都较高，并且鼻炎会增加患哮喘的风险。本次调查多因素Logistic 回归分析显示过敏性鼻炎是哮喘患儿的危险因素，与国内外研究结果均一致。

中国对12 404的哮喘学龄前儿童进行流行病学问卷调查显示，家中可见霉斑与新发哮喘呈正相关（OR=1.31，95CI：1.19～1.45），家中有霉斑气味与哮喘缓解呈负相关（OR=0.87，95CI∶0.77～0.98）［17］。Bonner 等［18］在控制其他环境条件和人口统计学的情况下，天花板、墙壁、窗墙或窗户上有湿气或霉变的儿童因呼吸相关问题住院治疗的次数均比在家里没有报告霉变或霉变的儿童多3.31倍，并且儿童因哮喘而出现夜间症状的频率也高出2.19倍，湿气或霉菌与喘息显著相关（OR=3.25，95%CI：1.8～6.0）。这可能与家中链格孢的抗原和真菌繁殖体在粉尘中的传播有关［19-20］。本次调查显示，家中天花板、墙壁、地板有霉斑是儿童哮喘的危险因素，因此，避免此类变应原的产生对儿童哮喘的防治有重要意义。

本次调查显示，抗生素治疗是哮喘患儿的危险因素，因此严格掌握抗生素适应证，避免滥用抗生素，有研究［21-23］表明，哮喘的发生与1岁前使用抗生素明显相关。早期抗生素的接触使胃肠道菌群失调，而肠道菌群失调与免疫系统的早期紊乱有关，从而导致慢性特应性和炎症性呼吸系统疾病的发展，如哮喘和过敏性鼻炎［24］。因此，延安市应避免抗生素的滥用，尤其是1岁内婴儿抗生素的使用，对预防哮喘的发生尤为重要。

烟草烟雾环境（environmental tobacco smoke，ETS）是公认的能够导致急性和慢性呼吸道疾病的危险因素，并且是哮喘发作的一个常见诱因，而儿童常常持续并且无选择暴露其中。这可能是因为烟草烟雾中氧化剂和抗氧化剂之间的不平衡导致氧化应激、黏膜炎症增加和炎性细胞因子［如IL-8、IL-6 和 肿 瘤 坏 死 因 子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）］的表达增加［25］。ETS对上皮细胞的直接作用导致通透性增加，黏液分泌过多，黏液纤毛清除受损，促炎细胞因子和趋化因子释放增加，巨噬细胞和嗜中性粒细胞的募集增强，淋巴细胞对Th2 的平衡紊乱。本次调查显示，孩子出生前后家中有人吸烟是儿童哮喘的危险因素，因此父母及家庭成员尤其是在孩子出生前后控烟戒烟避免接触烟草烟雾环境对避免儿童发生哮喘是非常有必要的。

多数研究［26-28］认为，剖宫产是儿童哮喘的危险因素。有研究［29］发现，剖宫产可能与婴幼儿12～24个月时定植的肠道菌群紊乱有关，而新生儿和婴儿肠道微生物群在早期共同参与免疫防御调节。另一项研究［30］证明，通过剖宫产出生的婴儿血液中的Th1相关趋化因子水平也较低。本次调查也证明，剖宫产为儿童哮喘的危险因素，而顺产为保护性因素。

综上所述，延安市哮喘患儿整体患病率较全国水平低，加强抗生素的使用管理，避免接触过敏原及烟草烟雾环境，增强儿童体质，加大推广顺产，对儿童哮喘的防治有重要意义。