Barthel指数评估老年髋部骨折患者生活自理能力

高 影，娜日苏，李 娜，王 方，李 通，范 娟

老年骨质疏松人群由于骨质量下降，易发生髋部脆性骨折。该类患者由于骨修复能力及内固定稳定性不足，常在术后出现生活自理能力(activities of daily living，ADL)下降。准确评估老年髋部骨折患者术后ADL水平，能够为护理分级提供重要依据。Barthel指数(Barthel index，BI)是目前应用最广泛的ADL评估量表之一，既往研究认为，BI作为基于观察者的等级量表，不同评估者对于各条目分值的判定具有一定主观差异性，对于在老年髋部骨折患者中的应用尚存有一定争议。本研究拟通过分析BI的观察者间信度等指标，检验其在老年髋部骨折患者ADL评估中的可靠性，以期为相关护理分级方案的制定提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019-08至2020-05在武警特色医学中心骨科住院的老年髋部骨折患者52例。纳入标准：(1)年龄大于60岁；(2)明确诊断为单侧粗隆间或股骨颈骨折；(3)同意参加本研究。排除标准：(1)患有老年痴呆或精神疾病；(2)合并躯体性功能残疾；(3)不具备自主决定能力。所有患者均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法 BI：该量表总分为0～100分，分值越高说明患者的日常生活自理能力越好，一般认为总分≤40分为重度依赖，41～60分为中度依赖，61～99为轻度依赖，100分说明患者能够完全自理，无依赖性。BI具体分为10个条目，分别是进食、穿衣、如厕、大便控制、小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走、洗澡、修饰。前6个条目按照“完全独立、需要部分帮助、需要极大帮助”3个水平，设置分值10、5、0分；床椅转移、平地行走条目按照“完全独立、需要部分帮助、需要极大帮助、完全依赖”4个水平，设置分值15、10、5、0 分；洗澡、修饰条目设有“完全独立、需要部分帮助”2 个水平，对应分值为5分和0分。

参与BI评估的护理人员分为ABC三组，每组均包含1名接受过BI应用培训的护理人员与1名未接受相关培训的护理人员。术前由项目研究者向入组患者说明本研究的目的与方法，术后1周使用随机数字表法，抽取1个护理小组对患者进行BI评估，接下来再随机抽取组内的1名护理人员对患者进行首次评估，随后由组内另一名护理人员进行独立评估，两次评估间隔不超过4 h。A组评估患者19例，年龄63～93岁，平均79岁； B组评估患者15例，年龄64～98岁，平均77岁，C组评估患者18例，年龄68～84岁，平均76岁。各护理人员获得的评分结果直接交由专门的数据保管人员保存。

1.3 样本量估计 使用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)对BI的观察者间信度进行评价，按照两次重复测量，ICC大于0.7或置信区间(confidence interval，CI)宽度小于0.2的要求，需要纳入至少25例患者，本研究拟纳入样本52例。

2 结 果

2.1 基线描述 本研究共纳入52例老年髋部骨折患者。其中，男19 例(36.54%)，女33例(63.46%)，平均78岁(63～98岁)。骨折类型：转子间骨折23例(44.23%)，股骨颈患者29例(55.77%)，使用关节置换23例(44.23%)，髓内固定28例(53.85%)，其他1例(0.02%)。三组在手术时间、BMI、麻醉方式、ASA评分方面差异均无统计学意义，具有可比性(>0.05，表1)。

2.2 BI信度分析 所有患者的整体BI均值为42.72，各组患者的术后ADL评分未见统计学差异。尽管B组评估者2所得BI均值较评估者1高出10.50%，但两组间差异并无统计学意义(表2)。按照BI关于患者日常ADL的分级标准，将患者分为重度依赖、中度依赖和轻度依赖三个水平。患者在术后一周时均没有达到轻度依赖及以上水平，各组内重度依赖及中度依赖的构成比例差异均无统计学意义(表3)。

全部52例患者的BI评分结果中共有三个条目为一致性判断，即6位评估者相对应患者的条目分值一致(一致率为100%)，其中“进食”条目得分均为10分，“上下楼梯”与“洗澡”条目得分均为0分。三组评估者的组内相关系数ICC均大于0.90：ICC=0.903(95%CI，0.753～0.962), ICC=0.957(95%CI，0.874～ 0.986)，ICC=0.905(95%CI，0.751～ 0.964)，提示评估者组内评分一致性较高，观察者间信度良好(表4)。

3 讨 论

老年人群髋部骨折术后常出现ADL下降，准确评估ADL水平对康复治疗具有重要的指导作用。BI自1965年由Mahoney等提出后，因其评定方式简单、灵敏度高的优势获得了广泛应用。此后多项研究表明，BI可弥补医嘱护理级别与患者实际需求的偏差，能够为科学制定护理级别提供依据。然而，BI作为基于观察者的评价量表，不同评估者对于各条目分值的判定具有一定主观差异性，在老年髋部骨折患者中的应用尚有争议。本研究通过将6名护理人员按照接受过BI培训与未接受培训的方式进行随机组合，在患者术后1周由一组护理人员对其进行BI评估。结果显示，各组评估者所获得的BI评分一致性良好，三组评估者的ICC均大于0.90。既往关于脑卒中患者日常生活能力的系统评价显示，BI的整体观察者信度kw=0.93(95%CI,0.90～0.96)，这与本研究的结果是相似的，表明BI在多种老年疾病的ADL评估中具有很好的适用性。

既往有研究提示，BI存在“天花板和地板效应”，即BI的最高分值/最低分值可以存在于许多特殊病种的患者中，因而该量表不能对具有更高/低功能的患者进行ADL评价。本研究发现，所有入组患者的“上下楼梯”“洗澡”条目均为0分，而“进食”条目均得分为10，以上结果提示老年髋部骨折患者由于病种特点，其下肢功能相关条目受到明显限制而上肢相关条目未受到明显影响。因此，不能简单地将BI条目得分视为等距变量进行相加求和进而量化患者ADL水平，临床工作中需要结合相关病种特点谨慎解释各条目得分及其对BI总分带来的影响。

本研究的评估人员全部为护理人员并不包括临床医师，目前关于护理人员使用BI的可靠性研究较少，尤其缺少护理人员使用BI评估老年髋部骨折患者ADL水平的相关报道。考虑到临床工作中的护理分级主要由医师开具，我们希望通过本研究分析护理人员使用BI评定ADL的可靠性，以便为后期医护协同确定患者护理级别提供依据。本研究结果显示，未经过专门BI培训的护理人员与经过培训的护理人员所得的BI总分具有很好的一致性，BI的观察者间信度良好。

本研究的不足：(1)本研究选取的BI评价时间节点为术后1周，时间跨度较小，未能对老年髋部骨折术后人群的远期BI指数一致性进行分析；(2)本研究并未纳入其他ADL评价量表并将其与BI量表进行横向分析。本研究证实BI评估老年髋部骨折患者术后ADL功能恢复情况时具有较高的可靠性并较少受到个体差异的影响，即使是未经过专门培训的护理人员同样能够获得可靠的BI结果。因此，BI可应用于护理人员进行老年髋部骨折患者术后日常ADL的评估。