耳内镜下药物填塞治疗外耳道真菌病的疗效观察

楼文蓉 周舟 刘佳

外耳道真菌病(otomycosis externa)是各种病原性真菌感染导致的一种耳部疾病,患者多表现为耳痒、耳痛、耳溢液,听力下降,易迁延不愈。好发于低海拔,温湿地域地区,发病率较高,致病的真菌以曲霉菌、青霉菌及念珠菌等较为多见［1］。加上目前消费市场不规范采耳备受推崇,外耳道真菌病发病率出现增高趋势,多在耳鼻喉科门诊普通耳镜下治疗,短时疗效尚可,但反复发作,病程较长者可致鼓膜穿孔,病变发展至中耳影响听力,特别是外耳道瘙痒这一症状可引起精神焦虑,影响生活质量［2］。目前临床工作中,由于真菌性外耳道炎的难治性,便出现了众多的治疗方案。本研究选取本科96 例外耳道真菌病患者,探讨耳内镜下药物填塞治疗外耳道真菌病的临床疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年7 月～2020 年11 月本科门诊收治的96例(102耳)外耳道真菌病患者,男55例(57 耳),女41 例(45 耳)；年龄21～76 岁,平均年龄(46.7±9.8)岁；所有患者的主要症状均为耳部瘙痒,夜间明显,流水,病程7～62 d；86例在发病之前均有喜欢自行挖耳的习惯。将患者随机分为实验组(48例,52耳)和对照组(48 例,50 耳)。

诊断标准：依据《实用耳鼻咽喉头颈外科学》对真菌性外耳道炎的诊断标准［3］：①有耳内痒感、耳胀闷感、耳痛、耳鸣、耳漏等症状；②内镜检查发现外耳道深部有绒毛状、粉末状、颗粒状物附着；③经真菌学涂片显微镜检查或培养确诊真菌感染。排除标准：①慢性化脓性中耳炎病史；②外耳道分泌物镜检或真菌培养未发现真菌菌丝或孢子；③近期因身体其他部位真菌感染而使用抗真菌药；④依从性差,不能复诊。

1.2 方法 设备采用德国storz 直径为1.9 mm、长度为100 mm 的耳内镜；耳显微器械；karl storz 高清摄像系统。

内镜下所取分泌物送至本院皮肤科专业技师实施真菌镜检,12例(14耳)镜检报告真菌菌丝或真菌孢子阴性,临床上疑似外耳道真菌病的患者实施外耳道分泌物真菌培养。所有患者在用抗真菌药物前均用氧氟沙星滴耳液和布地奈德混悬液交替滴患耳,3次/d,每次滴满外耳道浸泡10 min,用药5 d后复诊,在耳内镜下清理残留分泌物,充分暴露外耳道皮肤及鼓膜,常规处理后均用曲安奈德益康唑乳膏(商品名：派瑞松,哈药集团生物工程有限公司,国药准字H20065532)进行治疗,告知患者用药期间保持外耳道干燥,严禁挖耳。

对照组采用耳内镜下涂药方式治疗,耳科医师使用耳显微器械将派瑞松均匀涂抹在外耳道,使其呈一薄层,1 次/d,连用2 周。

实验组采用耳内镜下药物填塞治疗：将5 ml 注射器活塞柄取出,把派瑞松挤进空筒中,之后活塞柄再次装入,去掉针头,排空空气,药物推至乳头处,装上特制钝针头,于耳内镜下向患者外耳道内注入,药物填塞从鼓膜逐步铺至外耳道口,经过长时间观察发现,患者耳闷塞感在12 h 后可明显改善,患者外耳道药物在12 h 后堵塞外耳道部分可自行流出,但在整个鼓膜及外耳道均有药物均匀分布。治疗7 d 为1 个疗程,共治疗 2 个疗程。

1.3 观察指标及判定标准 记录分析所有患者的镜检结果,比较两组患者临床疗效、临床不良反应发生率。疗效判定标准：痊愈为外耳道及鼓膜表面无分泌物,形态正常,症状完全消失,且真菌培养阴性；显效为症状完全消失,外耳道轻度充血,鼓膜形态正常,真菌培养阴性；有效为症状较治疗前改善,外耳道充血肿胀,鼓膜表面可见分泌物,真菌培养阴性；无效为症状同治疗前一样无明显变化,且真菌培养阳性。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镜检结果 96 例(102 耳)患者的分泌物真菌镜检或真菌培养均为阳性,其中12 例真菌镜检结阴性,因为根据病史再结合耳内镜检查高度怀疑为外耳道真菌病进行分泌物真菌培养,结果阳性。

2.2 两组患者临床疗效比较 实验组治疗总有效率93.8%高于对照组的75.0%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 (n,%)

2.3 两组患者临床不良反应发生率比较 最主要的不良反应是耳痛,对照组出现19例,主要原因为耳显微器械需要在外耳道皮肤上反复操作；实验组仅出现4例耳痛,主要是因为外耳道空间较正常明显狭小,耳内镜触碰到皮肤造成,还会导致操作后出现外耳道红肿、外耳道渗出增多等不良反应。实验组临床不良反应发生率18.8%低于对照组的68.8%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床不良反应发生率比较(n,%)

3 讨论

尽管真菌是条件致病菌,但外耳道真菌病仍然是耳鼻咽喉科常见多发病,难治性在于它的反复发作。常挖耳导致耳外伤和耵聍减少是致病因素之一［4］。外耳道的过度清洁破坏了外耳道的自净功能,本组96 例患者中有86 例有频繁挖耳习惯。所以在治疗的同时对患者进行挖耳健康教育。庄惠文等［5］研究也证实了外耳道湿度随环境湿度上升而上升,其改变的幅度几乎是相同的。这也是我国南方地区外耳道真菌病的发病率相对较高的原因之一。云南省虽然属于高原地区,但是云南省西南边境地区同样常年处于高温湿热天气,所以发病率较高,加上这些地区医疗条件相对落后,应在这些地区对基层医生进行耳内镜的使用培训。由于耳内镜广角视野、抵近观察等优点,外耳道及鼓膜表面分泌物的清理在耳内镜下进行操作,在极大程度上保护了正常组织。

近年来,外耳道真菌病的局部治疗药物中,派瑞松脱颖而出,其主要含曲安奈德和硝酸益康唑。曲安奈德为肾上腺皮质激素类药物,其抗炎和抗过敏作用较强且持久。硝酸益康唑为咪唑类抗真菌药物,其可抑制真菌细胞膜主要固醇类-麦角固醇的生物合成,使真菌的细胞膜损伤,从而发挥抗真菌的效果［6］。以上两组药物合用可发挥协同作用,在消除外耳道皮肤炎症、耳痒等症状的同时有效抗真菌［7］,临床疗效得以提高。

在正式治疗之前,关于处理外耳道真菌斑块及分泌物有着不同的处理方法,大部分用3%过氧化氢溶液,也有用硼酸酒精浸泡后冲洗清理外耳道,但是在患者第一次就诊的时候大部分患者外耳道都是肿胀明显,上述两种药物对外耳道都有刺激,加上外耳道肿胀,这个时候清理会加重患者痛苦。吴娇娇等［8］报道提示在治疗外耳道真菌病的同时应注意抗细菌治疗。真菌感染导致外耳道皮肤炎性渗出堆积,在此基础上容易合并细菌感染,外耳道堆积物和鼓膜覆盖物可能会造成局部变态反应［9,10］,进一步加重耳痒及外耳道皮肤渗出肿胀等临床表现,由于外耳道盲管状结构特点,环境潮湿又会进一步加重真菌感染,形成恶性循环。Agarwal 等［11］报道：有11%的外耳道真菌病患者合并细菌感染。所以本研究使用了氧氟沙星滴耳液和布地奈德混悬液交替滴耳,首先激素可以快速消除外耳道肿胀,起到抗炎作用,抗生素同时能够抑制或者杀灭致病微生物,通畅外耳道引流,为后面的抗真菌治疗提供有利环境。另外值得一提的是滴耳后清理外耳道,患者疼痛明显减轻,并且外耳道皮肤肿胀消退后,更容易清理干净。

目前随着耳内镜在国内中耳、内听道手术中的兴起,耳内镜已被大多数耳鼻喉科医师所接受,且耳内镜在外耳道疾病中也起着举足轻重的作用［12］。外耳道真菌病的难治性在于初诊的误诊率很高,因此规范化的诊疗显得尤为重要。

综上所述,耳内镜下药物填塞治疗在外耳道真菌病中操作简单,在基层易推广,患者经济负担小,且抗真菌药物能作用在外耳道包括鼓膜的每个角落,较其他传统治疗方式更有优势。