球囊子宫支架联合戊酸雌二醇口服治疗中重度宫腔粘连的效果研究＊

林华汝 江彩霞 赵志慧 唐灯荣

宫腔粘连是由于子宫内膜基底层遭到损伤后，子宫内膜缺损或变薄纤维化、子宫腔内腺体颗粒破坏，宫腔内形成大量纤维性粘连带，导致宫腔不同程度闭锁[1]。女性由于妊娠不良结局或者流产手术等，破坏子宫内膜基底层，产生术后宫腔粘连。此外，非妊娠因素如诊断性刮宫术、子宫肌瘤剔除术等原因也容易导致宫腔粘连[2]。宫腔粘连的临床治疗包括雌-孕激素序贯疗法及宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）[3]。TCRA是一种处理粘连组织，恢复正常的宫腔解剖形态的微创手术，具有直观、微创、有效改善月经情况、恢复子宫腔形态、提高妊娠率的优点[4]。但手术增加了感染率，其术后发生再粘连率高达62.5%，且术后内膜修复仍然是一个问题，降低术后再粘连发生率是医学界亟须重点解决的问题。本文探究球囊子宫支架联合戊酸雌二醇口服对中重度宫腔粘连术后的临床效果，以期寻求一种降低中重度宫腔粘连术后再粘连的发生率、促进患者月经及子宫内膜血流恢复的方法。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年10月1日-2020年10月1日四会万隆医院妇科门诊收治的中重度宫腔粘连患者102例，纳入标准：（1）有生育要求，存在不孕、月经量减少或闭经等症状；（2）经宫腔镜检查符合文献[5]宫腔粘连的诊断标准；（3）没有服用戊酸雌二醇，TCRA手术禁忌证；（4）性激素测定正常。排除标准：（1）具有严重心、肝、肾等脏器损伤或患有恶性肿瘤；（2）合并血栓疾病、糖尿病等雌激素应用禁忌证；（3）子宫肌瘤超过 3 cm；（4）既往TCRA手术史；（5）沟通存在障碍者；（6）子宫形态异常患者。根据随机数字表法分为两组，每组51例，其中观察组年龄23～38岁，平均（31.45±2.87）岁；产次0～3次，平均（1.42±0.23）次；宫内操作次数1～4次，平均（1.52±0.18）次。对照组年龄21～36岁，平均（30.15±1.13）岁；产次0～3次，平均（1.42±0.23）次；宫内操作次数1～5次，平均（1.52±0.18）次。两组年龄、产次、宫内操作次数等基本资料差异均无统计学意义（P＞0.05），可以进行组间比较。所有患者均签署知情同意书，且研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

手术方法：所有患者在月经周期结束后1周左右（5～7 d）进行TCRA手术，并且在闭经后禁止性生活1周。手术前0.5 h在阴道内放入1 mg卡前列甲酯栓，手术过程使用超声进行监测。为使宫颈口扩张，置入内镜（雪力纤维光学有限公司；型号：BETTOCCHIR），采用精剪刀冷分离宫腔粘连部分。手术完成后，对于观察组，在宫腔内置入子宫球囊支架（中国库克医疗贸易有限公司；型号：G17080）1～2个月。对照组置入三角形宫内节育器（烟台计生药械有限公司；型号：药铜200）3个月。术后，两组均口服戊酸雌二醇（浙江仙琚制药股份有限公司；国药准字 H33021786 ；规格：1 mg/片），1 片 /（次·12 h）。持续服用 21 d。

术后1～3个月，患者在月经周期结束后1周左右（5～7 d）到本院门诊进行宫腔镜复查。

1.3 观察指标及评价标准

子宫内膜血流信号：复查时采用阴道三维彩超，测量子宫内膜下血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI），以及子宫内膜血管血流指数（VFI）、血流指数（FI）、血管化指数（VI）。操作：采用彩色多普勒超声诊断仪（上海欧启电子科技有限公司；型号：GE Voluson E8）进行探头超声 [超声频率为（7.0±2.0）MHz]。叮嘱患者在检查前需要排空膀胱，取截石位，将经阴道的探头套缓慢放置于阴道中，在宫腔的矢状面上每15°选择一个切面进行12个切面三维扫描，计算三维能量参数VFI、FI、VI。随访3个月，由一名超声医生完成所有图像采集数据处理，记录每次测量的原始数据，取3次复查的平均值。

月经恢复情况：术后1个月月经恢复情况分3个层级：正常、改善、无改善。其中正常：月经恢复至正常水平；改善：与手术前相比，手术后月经量增多，月经颜色明显好转；无改善：月经量与术前无差异。月经恢复有效率=（正常+改善）/总例数×100%。

宫腔恢复情况：所有患者在月经后5～7 d完成宫腔镜复查，随访3个月后记录患者宫腔粘连分级评分。以美国生育协会（American Fertility Society，AFS）评分评估宫腔再粘连情况。AFS评分标准，粘连类型：薄膜样为1分，介于薄膜样和致密之间为2分，致密为4分；粘连范围：小于1/3为1分，1/3～2/3为2分，大于2/3为4分；月经情况：正常为0分，减少为2分，闭经为4分。总分1～4分为轻度，5～8分为中度，9～12分为重度。

术后并发症情况：对患者3个月内的腹痛、宫腔感染、阴道出血发生率进行统计。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组子宫内膜血流信号比较

手术前，两组VI、FI、VFI、PI、RI指标差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后，观察组患者的VI、FI、VFI、PI、RI指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组子宫内膜血流信号比较（±s）

表1 两组子宫内膜血流信号比较（±s）

组别 VI FI VFI PI RI手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后观察组（n=51） 6.51±2.25 6.99±0.52 17.31±4.12 27.31±4.32 1.41±0.32 2.09±1.27 3.18±0.01 1.79±0.12 0.81±0.02 0.69±0.06对照组（n=51） 6.53±1.98 6.77±0.01 16.92±3.57 21.31±3.24 1.41±0.42 1.67±0.27 3.11±0.16 2.16±0.21 0.82±0.01 0.78±0.02 t值 0.061 3.021 0.511 7.935 0.000 2.310 3.118 10.925 0.439 10.162 P值 0.952 0.004 0.611 0.000 1.000 0.025 0.003 0.000 0.662 0.000

2.2 两组术后月经恢复情况比较

手术后，观察组月经恢复有效率为96.01%，明显高于对照组（78.43%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组术后月经恢复情况比较[例（%）]

2.3 两组手术前后AFS评分比较

手术前，两组AFS评分差异无统计学意义（P＞0.05），手术后，观察组的AFS评分明显低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组手术前后AFS评分比较[分，（±s）]

表3 两组手术前后AFS评分比较[分，（±s）]

组别 手术前 手术后观察组（n=51） 8.41±1.81 3.26±2.19对照组（n=51） 8.29±2.01 4.22±1.96 t值 0.290 2.108 P值 0.062 0.037

2.4 两组并发症发生情况

观察组并发症发生率（13.73%）明显低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况[例（%）]

3 讨论

宫腔粘连通常是由多次宫腔操作、感染等引起的，多见于人工流产术、产后出血刮宫术等，与妊娠有关的宫腔粘连约占91%[7-8]。宫腔粘连主要表现为月经周期不规律、月经稀少、闭经、痛经，经血滞留、积液积脓，习惯性流产、早产甚至不孕，严重影响了育龄期妇女的生殖能力[9-10]。宫腔粘连分离术在宫腔镜下确定病灶部位，采取手术剪锐性分离粘连组织，能够恢复正常的宫腔解剖形态，是治疗的金标准[11]。但该手术方法术后复发率极高，手术增加了感染率，再粘连率高达62.5%[12]。临床上为有效降低术后再粘连率，多采用在宫腔粘连分离术后放置机械屏障，如球囊支架、Foley双腔导尿管、宫内节育器等[13]。球囊子宫支架能够平衡子宫壁受压情况，促进子宫内膜修复，预防子宫肌壁再粘连。口服戊酸雌二醇可促进子宫内膜瘢痕表面的表皮细胞再生，因此常作为预防和治疗宫腔粘连的方法[14]。

本文探究球囊子宫支架联合戊酸雌二醇口服对中重度宫腔粘连术后的临床效果，结果显示：（1）手术前，两组 VI、FI、VFI、PI、RI指标差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后，观察组 VI、FI、VFI、PI、RI指标均明显优于对照组（P＜0.05）。（2）手术后，观察组患者的月经恢复有效率（96.01%）明显高于对照组（78.43%），差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）手术前，两组患者的AFS评分差异无统计学意义（P＞0.05），手术后，观察组的AFS评分明显低于对照组（P＜0.05）。（4）观察组患者并发症发生率（13.73%）明显低于对照组（33.33%）（P＜0.05）。由此可见，与放置宫内节育器相比，放置球囊支架的整体效果更好。相比于宫内节育器，球囊支架更符合子宫的生理形态，支架较柔软，表面积较大。球囊支架模拟倒三角的宫腔形态，充盈后宫腔压力均衡，形成机械屏障，尤其使最易发生再粘连的宫腔两侧、输卵管隐窝处创面分离，同时引流宫腔内出血、炎性渗液。

综上所述，采用球囊子宫支架联合戊酸雌二醇口服治疗中重度宫腔粘连患者，能够有效改善术后再粘连发生率，改善患者的子宫内膜血流和月经情况，该方法有效性好、安全性高，创伤小，值得推广。