青光眼-白内障联合术后患者屈光误差及其与术前眼球生物学参数的相关性

雷蕊莲 赵军梅

随着我国老龄化进程的加速，青光眼合并白内障患者在临床工作中越来越常见。小梁切除联合超声乳化白内障吸除及人工晶状体植入术，即青光眼-白内障联合手术(简称青白联合手术)是治疗此类患者的主要手术方式，能够在降低眼压的同时改善患者的视觉质量。但是在临床工作中我们发现，部分青光眼患者行青白联合手术后的实际屈光度与术前预测的屈光度相差较大，极大地影响了患者术后视觉质量。目前，国内外对于青光眼患者的屈光状态研究大多是在单独行白内障手术后或小梁切除术后再行白内障手术后，而对于青白联合手术后的相关研究较少。因此，本研究旨在分析不同类型青光眼患者行青白联合手术后的屈光状态及其与术前眼球生物学参数特征的相关性，为临床不同类型青光眼患者更合理地选择人工晶状体度数提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性临床研究。选取2020年2月至2021年2月于山西省眼科医院行青白联合手术的青光眼合并白内障患者90例(108眼)，男40例，女50例，年龄(63.28±8.95)岁。其中，原发性急性闭角型青光眼(PAACG)患者30例(33眼)为PAACG组，原发性慢性闭角型青光眼(PCACG)患者30例(38眼)为PCACG组，原发性开角型青光眼(POAG)患者30例(37眼)为POAG组。患者纳入标准：(1)符合PAACG、PCACG或POAG诊断标准；(2)合并白内障，核硬度分级II～IV级，术前最佳矫正视力(BCVA)<0.5；(3)使用2～3种降眼压药物后眼压仍高于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，但均≤30 mmHg，PAACG、PCACG患者房角关闭或黏连>180°。排除标准：(1)由外伤、晶状体半脱位等引起的继发性青光眼患者；(2)既往有眼部手术史；(3)存在角膜斑翳、翼状胬肉或眼底疾病等严重影响术后视力的眼部疾病；(4)术前屈光间质混浊较重无法行光学生物测量检查者；(5)术中植入张力环、人工晶状体植入睫状沟内者；(6)术中、术后发生严重并发症(如后囊膜破裂、术后恶性青光眼、浅前房、脉络膜脱离等)者。

1.2 术前检查所有患者术前进行全面眼部检查，包括裸眼视力、BCVA、裂隙灯检查、前置镜眼底检查、非接触式眼压测量(分别测量5次取平均值)、房角镜检查、视野检查、超声生物显微镜(UBM) 检查、角膜内皮细胞计数、眼部 B 超检查等，使用IOLMaster700 测量眼轴长度、角膜曲率、中央角膜厚度、前房深度、晶状体厚度、白到白距离(WTW)，使用IOLMaster700 仪器自带的SRK-T公式计算人工晶状体度数及预留屈光度。

1.3 手术方法所有患者术前1周通过局部滴降眼压药物，静脉滴甘露醇或前房穿刺等方式将眼压降至30 mmHg以下。用20 g·L-1利多卡因行睫状神经阻滞麻醉，丙美卡因行表面麻醉，做以穹隆为基底的结膜瓣，以角巩膜缘为基底的3 mm×3 mm大小的巩膜瓣。于11点钟位做3 mm角膜隧道切口，2点钟位做侧切口，将黏弹剂(透明质酸钠)注入前房，做5 mm连续撕囊，超声乳化吸除晶状体核，注吸皮质，再次注入黏弹剂，将折叠型后房型人工晶状体PY60AD(日本豪雅)植入囊袋内，吸除黏弹剂，卡巴胆碱缩瞳，水密切口。切除小梁组织2 mm×1 mm，相应虹膜根部切除，9/0线间断缝合巩膜瓣,做可调节缝线，缝合结膜瓣，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包盖术眼。所有手术均由同一操作熟练的医师完成。

1.4 随访术后1 d、3 d、1周、2周、1个月、3个月随访，裂隙灯下观察患者切口闭合情况、滤过泡情况、角膜内皮情况，观察有无炎症及并发症发生，所有患者均在术后1个月内拆除可调节缝线。术后3个月检查视力、眼压，使用电脑验光仪检查患者的屈光度，在此基础上行主觉验光，验光结果以等效球镜度作为术后实际屈光度，计算屈光误差,屈光误差=术后等效球镜度-术前预留屈光度，屈光误差的绝对值为绝对屈光误差。屈光误差>-0.50 D为近视误差，屈光误差>+0.50 D为远视误差，屈光误差为-0.50～0.50 D 为无屈光误差。所有验光均由同一经验丰富的验光师完成。

2 结果

2.1 患者手术前后BCVA、眼压变化所有患者术前BCVA为0.32±0.17，术后3个月为0.65±0.21，术后3个月视力显著提高，差异有统计学意义(t=-24.31,P<0.05)；术前眼压为(20.98±4.88)mmHg，术后3个月眼压为(15.93±4.26)mmHg，术后3个月眼压较术前明显降低，差异有统计学意义(t=11.10,P<0.05)。PAACG组、PCACG组、POAG组患者术前BCVA分别为0.30±0.16、0.37±0.18、0.36±0.14，术前眼压分别为(20.67±5.61)mmHg、(21.21±5.26)mmHg、(21.03±3.78)mmHg，三组患者术后3个月BCVA分别为0.72±0.21、0.75±0.23、0.75±0.16，术后3个月眼压分别为(15.88±3.30)mmHg、(16.00±5.15)mmHg、(15.92±3.12)mmHg，三组患者间术前、术后3个月BCVA以及眼压相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.2 术后屈光误差情况术后3个月，PAACG组患者近视误差5眼(15.2%)，远视误差18眼(54.5%)，无屈光误差10眼(30.3%)，绝对屈光误差为(0.53±0.75)D；PCACG组患者近视误差8眼(21.1%)，远视误差19眼(50.0%)，无屈光误差11眼(28.9%)，绝对屈光误差为(0.51±0.70)D；POAG组患者近视误差9眼(24.3%)，远视误差7眼(18.9%)，无屈光误差21眼(56.8%)，绝对屈光误差为(0.05±0.47)D。三组患者绝对屈光误差间差异有统计学意义(χ2=12.03，P<0.05)。两两比较结果显示，PAACG组与PCACG组患者间绝对屈光误差差异无统计学意义(P=0.31)，POAG组与PAACG组、PCACG组患者间的绝对屈光误差差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.3 术前生物学参数对比三组患者术前生物学参数见表1。经统计学处理，POAG组较PAACG组和PCACG组患者眼轴更长、前房更深、晶状体更薄，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。PAACG组与PCACG组患者间上述参数差异均无统计学意义(均为P>0.05)。三组患者间术前中央角膜厚度、角膜曲率、WTW差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 三组患者术前生物学参数对比

2.4 近视误差组与远视误差组患者术前生物学参数对比远视误差组患者术前眼轴长度短于近视误差组，术前前房深度浅于近视误差组，术前晶状体厚度厚于近视误差组，两组间相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)。近视误差组与远视误差组患者间中央角膜厚度、角膜曲率、WTW相比差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

表2 近视误差组与远视误差组患者术前生物学参数对比

2.5 屈光误差与术前生物学参数相关性分析Pearson相关性分析结果显示，患者年龄、性别、术前BCVA、术前眼压、术前中央角膜厚度、术前角膜曲率、术前WTW与术后3个月屈光误差均无显著相关性(均为P>0.05)，术前眼轴长度(r=-0.62，P=0.00)、术前前房深度(r=-0.48，P=0.00)与术后屈光误差均呈负相关，术前晶状体厚度(r=0.54，P=0.00)与术后屈光误差呈正相关(均为P<0.01)，即术前眼轴长度越短、前房越浅、晶状体厚度越厚，术后更倾向于远视误差。相关方程分别为：屈光误差=22.44-1.11×术前眼轴长度；屈光误差=2.5-0.29×术前前房深度；屈光误差=4.76+0.23×术前晶状体厚度。患者术前眼轴长度、前房深度、晶状体厚度与屈光误差散点图见图1。

图1 患者术前眼轴长度、前房深度、晶状体厚度与屈光误差散点图

3 讨论

决定白内障术后屈光状态的一个关键因素是有效晶状体位置，青光眼患者特殊的眼部结构：眼轴短、前房浅、晶状体悬韧带松弛等[1-2]会影响术后人工晶状体的位置，小梁切除术会引起眼轴长度、前房深度、角膜曲率的改变[3]，而这些改变在青白联合手术后可能更明显[4]。既往研究显示，青白联合手术较单纯行白内障手术有较大的近视误差[4-5]，相反，Law等[6]和Chung等[7]等研究发现，青白联合手术后短期、长期的屈光结果与单独行白内障手术之间没有差异。青白联合术后的屈光结果有更大的不可预测性。了解术前患者眼球生物学参数对屈光状态的影响将对选择人工晶状体度数提供帮助。

目前对于浅前房、短眼轴的患者如何选择人工晶状体度数计算公式还没有定论，虽然普遍认为Barrett Universal II对不同眼轴长度患者准确性较高，但也有研究指出，在眼轴长度<22 mm、前房深度<2.4 mm时，Barrett Universal II、Haigis、Hill-RBF、Hoffer Q、Holladay 1、Holladay 2和SRK/T七种公式计算的人工晶状体度数间没有差异[8]。SRK-T公式是第三代人工晶状体计算公式，其对术后有效人工晶状体位置的预估依赖于角膜曲率和修正后的眼轴长度，而与术前前房深度不相关[9]。目前普遍认为，SRK-T公式对于长眼轴和正常眼轴精确度较高，本研究中PAACG组、PCACG组患者术前眼轴长度较短，且与POAG组患者眼轴长度差异较大，可能会导致三组患者间术后屈光误差差异偏大；且该公式没有引入晶状体厚度、WTW等参数，因此其使用有一定局限性，但是目前对于大多数基层医院该公式应用广泛，因此本研究所有患者均选择SRK-T公式计算人工晶状体度数。研究表明，白内障术后3个月人工晶状体及角膜情况趋于稳定[10]，因此本研究采用术后3个月患者随访的屈光结果进行研究。本研究结果显示，PAACG组、PCACG组患者青白联合手术后多呈现远视误差，分别为54.5%和50.0%，而 POAG 组患者56.8%接近正视状态，远视误差为 18.9%，表明闭角型青光眼患者术后发生屈光误差的比例更高，且多呈现远视误差。

本研究结果显示，闭角型青光眼患者眼轴短于开角型青光眼患者，且术前眼轴越短，术后屈光误差越大，远视误差组患者眼轴长度短于近视误差组患者。研究认为，眼轴长度改变与白内障术后屈光改变有关，且在高度近视眼中的改变更明显[11]。青光眼患者小梁切除术后眼轴长度变短[3,12]，这可能是由于术后眼压降低导致眼球容积下降所致。国内外研究发现，眼压导致的屈光改变主要是通过影响术后的眼轴长度变化产生的，且术前眼压越高术后眼轴越短，产生的远视误差越大[13-14]。本研究中患者术后眼压较术前下降，但是相关性分析结果表明，术前眼压与术后屈光误差无相关性，这可能与本研究选择的患者均为术前眼压≤30 mmHg者有关。

本研究发现，青白联合手术后患者屈光误差与术前前房深度呈负相关，且PAACG组与PCACG组前房更浅，术后产生的远视误差更大。研究表明，在模型眼中，1 mm的前房深度变化会导致1.34 D的屈光度改变[15]。杨斐等[16]认为，浅前房患者白内障术后产生远视屈光误差的原因一方面由于人工晶状体襻的支撑导致眼横径变宽，眼轴变短；另一方面，晶状体吸出后，玻璃体向前移位，球后壁张力减少，导致眼轴变短。也有研究认为，闭角型青光眼患者前房深度与晶状体厚度密切相关，随着年龄增长，前房深度随晶状体变厚而更狭窄，晶状体膨胀，导致前房角更拥挤，晶状体-虹膜隔前移，白内障手术吸除混浊晶状体植入更薄的人工晶状体后，虹膜隔后退，前房明显加深，有效人工晶状体位置后移产生远视误差[17]。Kim等[18]发现，开角型青光眼和闭角型青光眼白内障患者术后无论近视或远视屈光误差均与晶状体厚度有关；Seo等[19]研究发现，晶状体拱高是影响闭角型青光眼患者术后屈光误差的唯一独立因素。本研究中我们也有相同的发现，患者晶状体厚度与术后屈光误差呈正相关，晶状体越厚术后越呈现远视误差。然而，急性发作后的青光眼患者可能存在晶状体悬韧带松弛、晶状体囊袋张力减退、瞳孔散大等情况，导致术后人工晶状体向前移位，产生近视误差，这也可以解释本研究中部分患者存在近视误差。

有研究表明，小梁切除术后3个月，调节缝线对于术后散光的影响趋于稳定，且降至最小[20]，青白联合手术后3～6个月角膜曲率基本恢复至术前水平[21]。本研究中，患者基本于术后1个月拆除可调节缝线，术后屈光误差与术前角膜曲率无相关性，考虑可能是在术后3个月角膜切口基本闭合，与可调节缝线相关的角膜曲率改变也基本恢复。

综上所述，我们认为使用SRK-T公式预估术后屈光误差时，闭角型青光眼患者青白联合手术后发生屈光误差的比例更高，且大多呈远视误差。影响青光眼患者青白联合手术后屈光误差的术前生物学参数主要是眼轴长度、前房深度、晶状体厚度，且眼轴长度越短、前房越浅、晶状体越厚，越容易产生远视误差。用SRK-T公式计算人工晶状体度数时，对于闭角型青光眼患者可以适当预留较多的近视度数，以减少术后远视误差的产生。