青春期卵巢型子宫内膜异位症保守手术后复发9 例临床分析

孙璐，范晓东，李雯，杨依楠，朱颖军

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是子宫内膜的腺体与间质出现在子宫体以外引起的疾病，在育龄期女性多见。青春期EMs 是EMs 的特殊类型，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）将患者年龄≤21 岁的EMs 定义为青春期EMs[1]。EMs 在有严重痛经的青春期女性中发病率为73%，在慢性周期性盆腔痛行腹腔镜检查的青春期女性中发病率为19%～73%[2]。青春期EMs 发病早、病程长、预后差，术后复发率明显高于育龄期EMs。目前，关于青春期EMs 术后复发的原因不明，相关报道较少，本研究回顾9 例经保守手术治疗复发的卵巢型青春期EMs的临床病例特征，对术后复发原因进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2011 年6 月—2018 年8 月天津市中心妇产科医院收治的术后病理证实为卵巢型EMs 患者共7 838 例。纳入标准：①年龄≤21 岁的卵巢型EMs 患者；②经开腹或者腹腔镜行保守性手术治疗患者；③病例资料完整。排除标准：①重复手术患者；②行全子宫切除或附件切除的半根治手术患者。共收集病例86 例，其中随访至少3 年的患者52 例，术后复发患者9 例。

1.2 研究方法记录患者的年龄、孕产次、月经史和既往史等一般资料；临床表现及盆腔超声（卵巢肿物侧别、直径）、血清糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、CA19-9水平等入院检查结果；手术方式、术中EMs 分期[参照美国生殖医学会（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）分期标准]、术后用药情况、术后复发情况、痛经缓解情况及复发的治疗情况。复发定义为超声检查卵巢出现直径＞2 cm 囊性肿物，肿物内为点状颗粒样无回声区，经历数个月经周期后肿物仍持续存在[3]。患者每半年复查1 次超声。52 例患者随访至2022 年3 月31 日。

2 结果

2.1 一般情况9 例复发患者年龄19～21 岁。有性生活史者4 例；有痛经史者8 例，痛觉视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）7 分者6 例，8 分者1 例，10 分者1 例；就诊原因为发现盆腔肿物（6 例）、腹痛（2 例）和盆腔肿物伴下腹痛（1 例）。术前超声检查卵巢子宫内膜异位囊肿位于左侧卵巢者5 例，双侧卵巢者4 例。2 例患者（病例4 和病例9）同时合并子宫腺肌病。CA125 范围6.94～88.01 U/mL，CA19-9 范围23.00～179.40 U/mL。见表1。

表1 9 例复发患者初次手术时一般情况

2.2 初次手术情况9 例患者均行卵巢囊肿剥除术，如有肿物周围粘连行粘连松解术，盆腔散在EMs病灶给予电灼。8 例患者为腹腔镜手术，1 例为开腹手术。1 例患者（例3）术前痛经明显，同时行骶前神经切断术。ASRM 分期Ⅰ期1 例，Ⅲ期1 例，Ⅳ期7例，术中见7 例患者同时合并直肠子宫陷凹封闭。见表2。

表2 9 例复发患者初次手术情况

2.3 手术后复发及妊娠情况

2.3.1 术后痛经复发9 例患者术后应用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）治疗2～6 个周期，停药后均未遵从药物长期管理建议。例3～例9 均于停止药物治疗后3～4 个月痛经复发。例4 和例9 术前合并子宫腺肌病，停药后3 个月痛经明显，且例4 因痛经及贫血药物治疗无效于初次手术后5 年行EMs 半根治术。见表3。

2.3.2 术后卵巢子宫内膜异位囊肿首次复发例1、2、5 初次手术时为单侧卵巢子宫内膜异位囊肿，术后复发均在对侧卵巢。例3、4、6、8 初次手术时为双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，而例3、4、8 术后复发均在前次卵巢病灶较小的一侧卵巢，例6 为双侧复发。例7、9 初次手术时为单侧多房性子宫内膜异位囊肿，术后复发在同侧卵巢。例1、3、6、8 复发后行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，例9 口服孕激素2 个月后观察1 年余，卵巢子宫内膜异位囊肿逐渐增大行患侧附件切除术。例2、7 复发后要求观察，其中例2 术后5 年（分娩后）卵巢子宫内膜囊肿消失。例4、5分别观察3 年余及5 年后因病情进展选择囊肿穿刺术。见表3。

2.3.3 术后卵巢子宫内膜异位囊肿二次复发例3初次手术后4 年和6 年均再次复发行囊肿穿刺术，术后再次出现双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。例9 第二次复发在对侧卵巢，选择口服中药治疗。例4 二次复发行囊肿穿刺术后1 年因子宫腺肌病加重出现药物治疗无效的痛经及贫血行全子宫切除+直肠浆膜EMs 病灶削切术，术后右侧卵巢子宫内膜异位囊肿复发。例5 二次手术后左侧卵巢子宫内膜异位囊肿复发。例1、2、6、8 未再次复发。见表3。

2.3.4 术后妊娠9 例患者中有2 例术后妊娠。例1初次手术后GnRHa 治疗3 个周期，手术后7 个月自然妊娠，足月分娩，剖宫产术中同时行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，剖宫产术后5 年再次妊娠并足月剖宫产分娩。例2 初次手术未见盆腔粘连，考虑为Ⅰ期EMs，术后GnRHa 治疗2 个周期，术后5 年妊娠并顺产分娩。2 例患者术后均无二次复发，其余7 例患者无生育要求，均未妊娠。见表3。

表3 9 例患者初次手术术后复发情况及结局

3 讨论

3.1 青春期EMs 诊治进展青春期EMs 发病高危因素包括初潮早、苗勒管发育异常、EMs 阳性家族史、肥胖及人种等因素。初潮早的女性会经历更多的月经周期[4]。苗勒管发育异常如阴道斜隔引发的生殖道梗阻会增加经血逆流，使子宫内膜细胞盆腔种植概率增加，导致EMs 发生[5]。EMs 呈现一定的家族聚集性，Simpson 等[6]的研究发现，患者一级亲属EMs患病率是患者伴侣一级亲属EMs 患病率的7 倍（7.27%vs.0.95%，P=0.001）。

青春期EMs 临床症状多不典型，可有慢性下腹痛、月经量多、头痛及胃肠道刺激症状等[7]，并存在明显诊断延迟。早期及时诊断EMs 是避免病情进展的关键。ACOG 推荐对药物治疗痛经3～6 个月仍无效的患者进行腹腔镜检查[2]。

青春期EMs 的治疗目标是减轻症状，阻止疾病进展，保护生育功能[8]。非甾体抗炎药及口服避孕药仍是治疗EMs 的一线药物[9]。GnRHa 是EMs 治疗的二线药物，但其可影响骨质沉积，不推荐应用于年龄小于16 岁的患者，对于17 岁及以上患者应用GnRHa治疗时可能会出现围绝经期症状，应及时“反向添加”治疗[10]。目前青春期EMs 推荐的治疗方式是手术结合术后药物长期管理的综合治疗方式，推荐术后药物治疗直至有妊娠意愿。

3.2 青春期EMs 保守手术后复发的可能因素根据文献记载，育龄期EMs 保守手术后2 年复发率为21.5%，5 年复发率为40%～50%[11]。青春期EMs 患者保守手术后5 年复发率为56%[12]，9 年复发率为55.6%[13]，较育龄期患者略高，其术后高复发率的原因仍不明确。卵巢子宫内膜异位病灶浸润深度、肿物直径、CA125 水平及妊娠史都可能是影响青春期卵巢型EMs 复发的危险因素[14]。

3.2.1 EMs 病灶较小，术中难以发现本研究4 例患者（例3、4、6、8）初次手术为双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，例3、4、8 再次复发时病灶均出现在初次手术EMs 病灶较小的一侧卵巢，例6 为双侧复发。例7、9 初次手术为单侧多囊性肿物，术后均在同侧卵巢复发。说明初次手术时可能存在微小EMs 病灶残留，导致术后复发。建议术中仔细探查盆腔情况，必要时可采取特殊检查手段，比如采用漂浮法探查盆腔情况，以达到彻底消灭盆腔EMs 病灶的目的。漂浮法是指将生理盐水充满盆腔，将腹腔镜镜头浸入水中，观察盆腔腹膜有无青春期EMs 特有的透明闪亮滤泡样病灶的存在。

3.2.2 痛经及直肠子宫陷凹封闭本研究8 例患者有痛经史，其中7 例患者初次手术时有直肠子宫陷凹粘连，7 例患者均有EMs 手术后复发，提示痛经、直肠子宫陷凹封闭与手术后复发可能存在关联。直肠子宫陷凹封闭是由于EMs 病灶反复出血、炎症细胞浸润最终纤维化形成粘连所引起，存在于直肠子宫陷凹的EMs 病灶释放前列腺素及炎症因子引起痛经及病灶纤维化的加重[2]，均提示EMs 患病时间长，临床分期高。此外，直肠子宫陷凹病灶较隐匿，难以发现、易残留，均是术后复发的高危因素[15]。因此，对于既往有痛经史同时手术中发现直肠子宫陷凹封闭的患者应警惕术后复发的可能，需在手术中彻底分离直肠子宫陷凹粘连，清除EMs 病灶。本研究例3、6、8、9 首次复发手术时均可见直肠子宫陷凹封闭，例6、8 二次手术后未再复发可能与直肠子宫陷凹病灶清除彻底有关。

3.2.3 青春期EMs 患者术后长期管理依从性差2018年EMs 长期管理中国专家共识指出，EMs 患者术后需长期管理，减少痛经或病灶复发可能[16]。2021 年EMs 诊治指南指出育龄期患者术后应用口服避孕药至少24 个月至有妊娠要求能明显降低EMs 保守手术后的复发[10]。既往研究表明，青春期EMs 保守手术后给予药物管理大于12 个月，其术后复发率为5.3%～8%，明显低于无长期药物管理组[17]。孕激素、口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）都是EMs 长期管理手段，而本研究青春期EMs 患者较年轻，大多无性生活史，限制了曼月乐的应用。此外，患者及家属认为口服避孕药或孕激素会影响未来生育，拒绝术后长期药物管理，本研究9 例患者在GnRHa 治疗后均未继续口服孕激素治疗也是术后复发的原因之一。

3.2.4 青春期EMs 患者妊娠意愿不足术后妊娠是EMs 术后复发的保护性因素[18]，而青春期EMs 患者较年轻，大多无婚育意愿。本研究2 例患者术后妊娠，例1 术后1 年病灶复发，但同年妊娠分娩，剖宫产术中同时行EMs 病灶切除，术后哺乳1 年，未二次复发；例2 术后4 年病灶复发，亦同年妊娠分娩，分娩后复查肿物消失。可见术后尽快妊娠可减少术后再次复发可能。

综上所述，青春期卵巢型EMs 保守手术治疗后复发患者多有痛经史，初次手术时临床分期高，多合并直肠子宫陷凹封闭。EMs 病灶及痛经复发多在初次手术1 年内出现。痛经史、初次手术临床分期高、直肠子宫陷凹封闭及缺乏术后长期管理可能与术后多次复发有关。手术联合术后药物长期管理是治疗青春期卵巢型EMs 的有效手段。要重视初次手术的彻底性，仔细辨认EMs 病灶并彻底清除，术后重视对患者及家属的宣教并给予患者药物长期管理，以达到改善患者症状，减少复发，避免重复手术，保护生育功能的目的。