闫玉栋
(聊城市东昌府人民医院麻醉科,山东 聊城 252000)
腹腔镜妇科手术的术后效果显著,且对患者造成的伤害较小,因此,近年来,腹腔镜技术在我国妇科手术中得到广泛应用。手术中使用二氧化碳形成的人工腹气会对机体产生强力的刺激,采取单纯的全身麻醉方式,通常需大量的麻醉药物及阿片类镇痛药物,极易导致患者出现麻醉苏醒时间延长的情况以及在手术后患者增加阿片类药物的用量,因此,逐渐被其他镇痛方式取代。腰方肌阻滞是局部神经阻滞的方式之一,是于患者的腰方肌周围注射局部麻醉药,阻断胸腰肌膜中交感神经产生的阻滞效应[1-4]。腹腔镜手术的伤害性刺激主要是因为气腹时腹膜的牵扯,腰方肌阻滞的范围可达T1~7段,能有效阻滞腹壁区域内的感觉神经。超声引导下进行腰方肌阻滞能有效提高成功率。基于此,本研究旨在研究超声引导下前路腰方肌阻滞治疗腹腔镜妇科手术镇痛的效果,现报道如下。
1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年12月本院收治的腹腔镜手术患者100例作为研究对象,随机分为观察组与对照组,每组50例。观察组年龄25~39 岁,平均年龄(28.6±4.3)岁;疾病类型:卵巢囊肿16 例,子宫内膜异位症12 例,子宫肌瘤14 例,盆腔粘连8 例。对照组年龄23~38 岁,平均年龄(27.6±4.4)岁;疾病类型:中卵巢囊肿13例,子宫内膜异位症15 例,子宫肌瘤17 例,盆腔粘连5 例。两组临床资料比较差异无统计学意义,具有可比性。患者及家属均自愿签署知情同意书,本研究获得医学伦理委员会审核批准。纳入标准:美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级;均为妇科良性疾病;所有患者均接受腹腔镜手术治疗,符合腹腔镜手术指征。排除标准:过度肥胖患者;有穿刺禁忌证患者;精神疾病患者;有腹部手术史患者以及阿片类药物依赖史患者。
1.2 方法 对照组患者术前需禁食禁饮,入室后采取常规心电图监护及脑电图双频谱指数(bispectral index,BIS)监测,开放外周静脉。麻醉诱导剂使用舒芬太尼、咪达唑仑、苯磺酸顺阿曲库铵及丙泊酚,手控呼吸2 min后,插入气管导管并调整位置,避免出现漏气情况发生[5-7]。手术过程中泵注丙泊酚与瑞芬太尼维持麻醉深度,根据手术情况调整速度,需将BIS 值维持在45~55,使心率与血压维持在基础水平的25%内波动,保持苯磺酸顺阿曲库铵间断注射,维持肌松。
观察组行双侧腰方肌阻滞,患者采取仰卧位,将进行穿刺侧的臀部垫高,需将无菌保护套套在凸阵低频探头上,消毒、铺巾后将探头放置腹横肌平面上,横向移动,腹横肌平面的三层肌肉显露后,探头可逐渐向后移动,观察到椭圆形肌肉位,此处为腰方肌。穿刺针需依靠平面内技术穿过腰方肌,针尖置于腰方肌后表面,回抽血液与无气体后注入罗哌卡因,可通过药液扩散的位置再次判断针尖的位置,另一侧使用同种方式进行阻滞。
手术结束后停止使用麻醉药物,患者自主呼吸与意识恢复后拔出气管导管送至麻醉恢复室。术后对照组患者需连接YZB型镇痛泵,主要配方有托烷司琼(海南灵康制药有限公司,国药准字H20060287)5 mg,舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)100 μg,负荷量为2 ml,每小时2 ml持续输注,患者自控按压一次为2 ml。如果术后患者静态视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分>5分,需注射100 mg盐酸曲马多(瑞阳制药股份有限公司,国药准字H20051997)[8-10]。
1.3 观察指标 ①记录异丙酚与瑞芬太尼的使用剂量。②比较两组停药后的苏醒时间与拔除气管导管时间。③采用VAS评分表评价患者术后4、8、12、24 h的静态与动态的疼痛情况,静态为患者安静时,动态为患者咳嗽时。④比较患者术后的镇痛效果、满意度及不良反应发生情况。患者镇痛效果满意度分为满意、一般满意、不满意,总满意度=满意度+一般满意度。⑤不良反应:包括恶心、呕吐。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,计量资料以“±s”表示,采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组丙泊酚、瑞芬太尼用量比较 观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 两组丙泊酚、瑞芬太尼用量比较(±s,μg)Table 1 Comparison of propofol and remifentanil dosage between two groups(±s,μg)
表1 两组丙泊酚、瑞芬太尼用量比较(±s,μg)Table 1 Comparison of propofol and remifentanil dosage between two groups(±s,μg)
组别观察组对照组t值P值例数5050丙泊酚394±55489±667.819<0.05瑞芬太尼690±65906±6916.112<0.05
2.2 两组苏醒时间、拔除气管导管时间比较 观察组苏醒时间及拔除气管导管时间均明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组苏醒时间、拔除气管导管时间比较(±s,min)Table 2 Comparison of awakening time and extubation time between two groups(±s,min)
表2 两组苏醒时间、拔除气管导管时间比较(±s,min)Table 2 Comparison of awakening time and extubation time between two groups(±s,min)
组别观察组对照组t值P值例数5050苏醒时间3.2±0.94.6±0.97.778<0.05拔除气管导管时间5.1±1.27.6±0.613.176<0.05
2.3 两组术后不同时间静态、动态VAS 评分比较术后4、8、12、24 h,观察组静态、动态VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 两组术后不同时间静态、动态VAS评分比较(±s,分)Table 3 Comparison of static and dynamic VAS scores at different time after operation between the two groups(±s,scores)
表3 两组术后不同时间静态、动态VAS评分比较(±s,分)Table 3 Comparison of static and dynamic VAS scores at different time after operation between the two groups(±s,scores)
组别观察组对照组t值P值例数5050静态术后4 h 1.88±0.732.78±0.845.718<0.05术后8 h 1.52±0.612.63±0.768.054<0.05术后12 h 0.82±0.441.73±0.618.555<0.05术后24 h 0.65±0.370.96±0.543.349<0.05动态术后4 h 2.49±0.813.74±0.967.037<0.05术后8 h 2.13±0.653.46±0.739.622<0.05术后12 h 1.45±0.562.78±0.7310.222<0.05术后24 h 1.33±0.582.58±0.6410.234<0.05
2.4 两组不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05),见表4。
表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]Table 4 Comparison of incidence of adverse reactions between two groups[n(%)]
2.5 两组镇痛满意度比较 观察组镇痛满意度为98.0%,明显高于对照组的80.0%,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。
表5 两组镇痛满意度比较[n(%)]Table 5 Comparison of analgesic satisfaction between two groups[n(%)]
虽然妇科腹腔镜手术的治疗效果显著,但术后的疼痛感会对患者造成严重影响,因此,需在术后对患者进行有效的镇痛治疗,传统常规治疗方式是对患者静脉注射化学药物进行镇痛,但注射药物导致患者出现不良反应,因此,该方式逐渐被超声引导下阻滞麻醉取代,区域神经组织能在患者手术过程中及术后发挥有效的镇痛作用,腰方肌阻滞的不良反应发生率较低,能提高患者的康复速度,临床疗效显著[11-14]。
患者行腰方肌阻滞后,药物能通过胸腰筋膜扩散到椎旁间隙,阻断部分交感神经,扩展阻滞范围,达到T7~T1段,能为盆腔手术、剖宫产、腹部手术、盆骨骨折以及慢性疼痛等提供良好的镇痛效果。腰方肌的位置处于腹后壁,于超声下能看到腰方肌位于腰大肌外侧,竖脊肌的前方,为保证阻滞的效果,降低不良反应发生率[15-16],本研究在超声引导下行腰方肌阻滞,根据不同注射位置,共分为3种不同入路,其中腰大肌和腰方肌间的穿刺效果最好,能满足腹腔镜妇科手术的需求。
本研究结果显示,观察组瑞芬太尼与丙泊酚用量明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明腰方肌阻滞的镇痛效果良好,可降低全身麻醉药及麻醉性镇痛药的使用。分析原因为,超声引导下腰方肌阻滞能在手术过程中起到良好的镇痛效果,局部麻醉药能沿胸腰筋膜进行扩散,进一步阻滞胸腰筋膜中的交感神经纤维,从而发挥镇痛作用。本研究结果显示,观察组苏醒时间及拔除气管导管时间均明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组动态与静态VAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组不良反应发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示超声引导下腰方肌阻滞用于腹腔镜妇科手术的镇痛效果显著,且安全性较高。
综上所述,腰方肌阻滞是一种效果显著的神经组织方式,可为腹腔镜妇科手术患者提供安全有效的术中与术后镇痛方式。术前为患者实施腰方肌阻滞,能有效增强手术过程中的镇痛效果,减轻术后疼痛感,加快患者的康复速度,值得临床进一步推广应用。