低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体方案治疗儿童鼾症的疗效及其影响因素研究

李 雯，郝中平，王 成，解卫品，田春辉，顾怀宇

(安徽医科大学附属宿州医院，宿州市立医院耳鼻咽喉科，安徽 宿州 234000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一种能引发一系列病理、生理改变的睡眠障碍[1]。在其病因中引起睡眠进程中呼吸道完全或不完全阻塞与腺样体扁桃体肥大具有直接关系。故临床认为治疗该病的关键在于切除肥大腺样体扁桃体，譬如动力切割系统切除、低温等离子刀消融[2]。尽管上述方法均是临床治疗OSAHS的常见方法，且具有微创、术后并发症少等优点。但临床关于上述方法对免疫功能及夜间最低氧饱和度[minimum blood oxygen saturation，LSa(O2)]影响的研究报道较少，尚不清楚对腺样体及扁桃体的切除是否会影响免疫功能；故本次选取鼾症患儿110例作为研究对象，旨在探讨低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体方案治疗儿童鼾症的疗效及其影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性选取2018年12月—2020年12月于安徽医科大学附属宿州医院耳鼻咽喉科诊治的110例鼾症患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(予以动力切割系统切除腺样体联合常规剥离双侧扁桃体手术治疗)与观察组(予以低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体切除手术治疗)，各55例。诊断标准：符合《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)》[3]中的诊断标准。纳入标准：①家属同意，经医院伦理委员会批准；②符合手术治疗指征。排除标准：①伴有急性扁桃体发炎；②伴有血液系统疾病。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups (n=55)

1.2方法 2组患者均予以全身麻醉，平卧位。其中，对照组予以动力切割系统切除腺样体联合常规剥离双侧扁桃体手术治疗：置入开口器，暴露口咽部位，若扁桃体肥大，符合摘除术指征，则采用剥离法摘除扁桃体，剥离结束后缝扎、止血；随后采用细硅胶管拉动软腭部位，暴露腺样体，置入70 °鼻内镜，在其引导下，采用鼻动力系统切除肥大腺样体组织。观察组予以低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体切除治疗，选择美创高频手术治疗刀头401，能量等级调至7档。对于伴有扁桃体肥大者予以双侧扁桃体切除，在0 °镜的引导下，向悬雍垂方向牵拉扁桃体，沿着腭弓水平，自上而下，由浅至深逐层消融双侧扁桃体，待扁桃体全部消融结束后在0 °鼻内镜监视下切除腺样体，置入后，调整鼻内镜位置角度，清晰显示鼻咽结构，采用等离子刀从腺样体边缘由下向上，由外向内包抄式消融，再经吸引器将消融后的腺样体组织吸走，消融时间15 s；消融腺样体的同时采用等离子刀头紧密接触法处理少量渗血情况，直至肥大腺样体完全切除，退出刀头和鼻内镜。2组患儿均在术后7 d、1个月、6个月回院复查。

1.3观察指标 ①评估2组治愈率及总有效率：术后随访6个月对患者行疗效评判[4]：治愈，打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停等表现消失，X线侧位片显示无腺样体残存；显效，睡眠打鼾明显减轻，无张口呼吸、睡眠呼吸暂停等表现；有效，打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停等表现较术前明显改善，但未能完全消失；无效，打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停等表现与术前相比无明显改善。②评估2组手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及症状缓解时间。③观察2组术前、术后1个月、6个月的免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)。于上述时点抽取清晨空腹外周静脉血3 mL，采用比浊法测定血清IgA、IgG、IgM表达量。④评估2组术前、术后7 d的呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)、LSa(O2)及儿童睡眠问卷(pediatric sleep questionnaire,PSQ)评分。于上述时点评估患者的通气功能，采用多导睡眠图监测AHI、LSa(O2)。于上述时点采用PSQ评估，共包括22项条目，采用问-答的方式进行问卷，限定时间为10 min，以分值>0.33表示异常，若患儿无法自行完成问卷，可由家属代替回答。⑤分析影响疗效的危险因素。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料采用t检验、重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验、秩和检验；影响因素采用Logistic回归模型分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床疗效比较 观察组的总有效率高于对照组，且治愈率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治愈率及总有效率比较Table 2 Comparison of cure rate and total effective rate between two groups (n=55，例数,%)

2.2手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后疼痛时间及症状缓解时间均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术相关指标比较Table 3 Comparison of surgical indicators between two groups

2.3免疫功能比较 2组IgA、IgG、IgM均随着时间增高，术后1个月、6个月，观察组的IgA、IgG、IgM高于对照组(P<0.05)。2组IgA、IgG、IgM在组间，时点间，组间·时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组IgA、IgG、IgM比较Table 4 Comparison of IgA, IgG, and IgM between two groups

2.4AHI、LSa(O2)及PSQ评分比较 术前两组AHI、LSa(O2)及PSQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，观察组的AHI低于对照组，而LSa(O2)、PSQ评分高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组AHI、LSa(O2)及PSQ评分比较Table 5 Comparison of AHI, LSa(O2) and PSQ scores between two groups

2.5影响疗效的单因素 治愈/显效组与有效/无效组在性别、年龄、病程、体重、术前IgA、术前IgG、术前IgM、术前AHI、术前LSa(O2)、术前PSQ评分比较中，差异无统计学意义(P>0.05)；而在手术方法比较中具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 影响疗效的单因素分析Table 6 Univariate analysis of factors affecting therapeutic effect

2.6二元Logistic回归分析 以手术方式为自变量(动力切割系统切除腺样体联合常规剥离双侧扁桃体手术=1；低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体切除手术=0)。经Logistic回归分析显示，动力切割系统切除腺样体联合常规剥离双侧扁桃体手术是影响儿童鼾症治疗效果的独立危险因素(P<0.05)。见表7。

表7 影响疗效的二元Logistic回归分析Table 7 Binary Logistic regression analysis of factors affecting therapeutic effect

3 讨 论

OSAHS在临床上又被称为鼾症(primary snoring,PS)，以夜间睡眠打鼾，伴有呼吸暂停等临床表现为主，且呼吸暂停的出现极易引起夜间低氧、高碳血症及肺心病等疾病，继而严重影响患儿的生长发育[4]。经流行病学调查[5]发现，该病多见于学龄期儿童，其发病率在西方国家约为2.0%～5.0%，而在我国，其患病率约为4.0%。目前临床上对于该病发病原因及机制尚未完全阐明，仅认为它的出现与上气道解剖结构病变有关，譬如腺样体和扁桃体的肥大，通过阻塞上呼吸道，引起一系列阵发性通气不良等症状[6]。基于其发病与腺样体、扁桃体肥大有关，临床一般采用手术治疗。譬如传统的腺样体刮除术，即在食指的触摸下采用刮匙刮除腺样体，但因术野较为隐蔽，为手术操作增加难度，稍有不当，造成腺样体残留以及损伤两侧咽鼓管圆枕引起中耳炎等并发症[7]。近年来，随着临床技术的进一步发展，鼻动力切割术、低温等离子射频消融切除术得到广泛应用及推广。其中，前者是在70 °鼻内镜的引导下，采用鼻动力系统快速、完整切除腺样体；而后者是通过低温等离子射频产生的能量，在离子场以较低温度消融腺样体组织，与鼻动力切割术相比，对腺样体及其周围组织的损伤更小，使腺样体中心组织凝固性坏死，周围组织液化性坏死，再经吸引器吸收脱落的坏死组织，具有伤害性低等优点[8-10]。

扁桃体是一种具有抗细菌、抗病毒的淋巴器官，能产生淋巴细胞和抗体。基于扁桃体、腺样体肥大对患儿的影响，临床治疗OSAHS以切除扁桃体、腺样体手段为主。但有学者提出疑异[11]：对双侧扁桃体的切除是否会影响机体免疫功能。既往关于“扁桃体切除术前、术后免疫球蛋白”研究[12]报道，术后血清免疫球蛋白波动水平均在正常范围内，由此可见扁桃体切除术并不会对机体免疫功能造成不利影响。尽管本研究中，2组患者术后1个月、6个月的IgA、IgG、IgM含量较术前有所下降，但仍在正常范围内，证实了上述说法的可靠性。但在组间比较中，发现对照组术后1个月、6个月的IgA、IgG、IgM含量下降更为明显，即低于对照组，经分析可能与手术创伤有关，剥离法对扁桃体的摘除，容易造成全身氧化应激反应的激活，通过大量产生氧自由基损伤组织和细胞，引起免疫功能失衡[13-15]；而低温等离子射频消融术创伤相对较小，在较低的温度下打开细胞间分子结合键来进行组织切除，避免了对组织的伤害[16-17]。另外，在通气比较中可见，2组术后AHI、LSa(O2)较术前相比，得到明显改善，但在组间比较中，发现观察组术后7 d的AHI低于对照组，而LSa(O2)高于对照组，提示低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体切除手术治疗通气功能改善更为明显，通过切除肥大腺样体和扁桃体，达到改善气道狭窄问题及睡眠质量的目的[18]。此外，在Logistic回归分析模型中发现，动力切割系统切除腺样体联合常规剥离双侧扁桃体手术是影响儿童鼾症治疗效果的独立危险因素，由此可见，低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体切除手术治疗效果更为理想，综上所述，低温等离子腺样体切除联合双侧扁桃体切除治疗小儿鼾症效果显著，能改善通气功能的同时减少对免疫功能的影响。