通络外治法在瘀血阻滞型膝骨性关节炎治疗中应用的研究*

河北中医学院研究生学院

郜晨静 郝梦桃 张 宁 霍 珍 罗亚萍△(石家庄 050091)

提要 目的：明确通络外治法联合硫酸氨基葡萄糖胶囊，对比单纯中医、西医疗法，研究三者在瘀血阻滞型膝骨性关节炎(KOA)方面的临床疗效。方法：纳入符合入组标准的河北省中医院风湿病科的KOA患者120例,根据随机数字表法分组，分为中医组、西医组和结合组，每组40例。中医组予以通络外治法治疗(中药局部热敷、局部拍打、刺络放血)，西医组予以药物硫酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗，结合组予通络外治法联合硫酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗，3组均治疗6周。分别在治疗前、治疗3周和6周后，记录WOMAC骨关节炎指数评分和视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分、中医证候疗效评价、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、关节彩超及安全性指标的变化。结果：治疗3周后，中医组总有效率为77.5%，西医组为55.0%，结合组为82.5%，结合组与中医组差异不大(P>0.05)，2组均较西医组有效率高，差异有显著性(P<0.05)；治疗6周后，中医组为90.0%，西医组87.5%，2组差异不显著，结合组为95.0%，较中医组、西医组均高，差异有显著性(P<0.05)。治疗3周后，VAS、WOMAC评分中医组、结合组均降低，较治疗前差异有显著性(P<0.05)，西医组差异不明显(P>0.05)；治疗6周后，3组评分较治疗前均显著降低(P<0.05)，结合组较中、西医2组降低更加明显，差异有显著性(P<0.05)。3组ESR、CRP水平治疗前后差异无显著性(P>0.05)。3组膝关节彩超有滑膜炎表现的患者，其关节积液或滑膜增厚情况均有改善。不良反应发生情况，中医组1例，西医组3例、结合组2例。结论：通络外治法治疗瘀血阻滞型KOA，能明显降低WOMAC评分、VAS评分，改善患者证候积分，减轻关节滑膜炎表现，较单独使用硫酸氨基葡萄糖胶囊见效更快，其临床疗效明显优于单纯使用硫酸氨基葡萄糖胶囊。

膝骨性关节炎(KOA)好发于中老年群体，临床经验表明，患者通常会出现关节软骨退变病症，从症状上看，一般会伴有膝关节肿胀疼痛、功能障碍等，如果不能及时有效的治疗，则会引起患者残疾[1-2]。随着人口老龄化的加剧，KOA的发病率逐年升高[3]。现阶段药物治疗以对症抗炎止痛为主，可达到控制疾病病情的目的，属于姑息治疗范畴。截至目前，医学界还未研制出逆转全关节病变的药物[4]。KOA属中医学“痹症”范畴，向珍蛹等认为瘀血阻滞型也是其重要分型之一[5]。《骨关节炎诊疗指南》[6]中指出通过中药的多种途径治疗可减轻疼痛、延缓KOA的疾病进程、改善关节的功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需要高级别的临床研究证据。本课题通过通络外治法(局部中药热奄包外敷、刺络放血和局部拍打)治疗KOA，临床取得较好疗效，可在实践中进行大范围使用。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 对患者进行诊断时，西医主要以《骨关节炎诊疗指南》为依据[6]。中医则以《中医病症诊断疗效标准》为依据[7]，根据中医理论，出现以下情况可确定为瘀血阻滞型：关节刺痛，关节畸形，活动受阻，皮色异常。

1.2 纳入标准 (1)满足上述诊断标准；(2)年龄在45～75岁患者；(3)膝骨性关节炎Kellgren-Lawrence[8]分级(K-L分级)为0～Ⅱ级；(4)未采用物理治疗、中医治疗、非甾体抗炎药治疗；(5)受试者能够正常与人交流、本人自愿参加入组试验。

1.3 排除标准 (1)不愿意接受任何干预治疗者；(2)妊娠期及哺乳期的妇女；(3)过敏体质及对多种药物过敏者；(4)合并有类风湿关节炎、痛风等；(5)伴有其他排斥性疾病；(6)试验过程中中断治疗超过3周者。

1.4 一般资料 选择满足上述标准就诊于河北省中医院风湿病科的KOA患者120例，按照随机数字表法进行组别的划分，各组采用不同的方法进行干预，每组各40例。(1)中医组：男15例，女25例；年龄47～66(57.3±2.33)岁；病程0.9～6.4(3.87±1.47)年。(2)西医组：男16例，女24例；年龄51～69(59.3±3.12)岁；病程1.6～5.8(3.71±1.39)年。(3)结合组：男17例，女 23例；年龄58～72(62.0±4.32)岁；病程1.2～6.4(4.36±1.47)年。对3组基本资料进行整理分析，差异无显著性(P>0.05)，可进行对比研究。

1.5 治疗方法

1.5.1 中医组：给予通络外治法(局部中药热奄包外敷、局部拍打、刺络放血)治疗。

1.5.1.1 中药热奄包外敷：将乳香、透骨草、青风藤各15 g，牛膝、川芎各30 g，艾叶25 g，三棱15 g等，打成粗粉，与大青盐按1∶1比例混合，装入20×40 cm的布袋中。使用前微波炉大火加热3 min，冷却至45 ℃后再敷于患侧膝关节处，20 min左右取下，每周6次，连续使用6周。注意谨防烫伤，若有皮肤瘙痒等过敏症状暂停使用。

1.5.1.2 刺络放血法：嘱患者取站立位，选择4个放血点，在患处膝关节紫黯且表浅的静脉处，取范围10×15 cm的皮肤，消毒后用常规一次性采血针刺破静脉，使血流出2～10 mL。每周治疗2次，治疗6周。在干预期间实时对患者情况进行观察，若出现头晕、乏力、心慌等反应，需停止干预，并告知患者养成良好的生活习惯。

1.5.1.3 局部拍打：患者取坐位双膝伸直，帮助患者调整心态。垂直拍打膝关节前后及内外两侧，拍打频率为每分钟60次，1次20 min为宜，拍打力度以能承受为准，以皮肤稍微潮红为准。每日2次，连续治疗6周。

1.5.2 西医组：口服硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗。每次2粒，每日3次，持续治疗6周。

1.5.3 结合组：通络外治法联合口服硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗，连续治疗6周。

1.6 观察指标

1.6.1 WOMAC骨关节炎指数评分[8]：采用量化的方式来评估疼痛、晨僵、躯体活动情况。每个项目分为0、1、2、3、4分，总分96分，分数越大提示病情越严重。

1.6.2 视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分[9]：总分10分，0分为无痛；3分以下为轻微疼痛；4～6分程度疼痛加重；7～10分程度最大。

1.6.3 证候积分：主要参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]中的内容，不同的症状对应不同的评分规则，即刺痛、痛有定处、拒按，按照无症状到最严重程度，依次评分为0、2、4、6分。舌质异常、瘀斑按照无症状到最严重程度，依次评分为0、1、2、3分。

1.6.4 血清学指标：治疗前后分别抽取患者晨起空腹静脉血，检测指标为红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)。

1.6.5 安全性指标：治疗前后抽取患者晨起空腹静脉血，检测指标为血常规、肝功能、肾功能。

1.7 中医症状疗效标准[10]临床控制:临床症状消失，或者症状明显好转，患者身体不适感减轻，中医证候积分减少≥95%; 显效:症状得到有效控制，且中医证候积分减少70%～94%; 有效:患者症状未持续恶化，身体不适感减轻，中医证候积分减少30%～69%;无效:症状持续恶化或未能得到控制，中医证候积分减少<30%。剔除无效人数，剩余人数除以总人数的百分比即为总有效率。

2 结果

2.1 治疗后3组中医证候积分疗效情况比较 治疗3周后，总有效率中医组为77.5%、西医组为55.0%、结合组为82.5%，中医组与结合组之间差异不大(P>0.05)，2组较西医组有效率高，差异有显著性(P<0.05)。治疗6周后，总有效率中医组为90.0%、西医组为87.5%、结合组为95.0%，结合组较中医组、西医组高，差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗后3组中医证候积分疗效情况 (例)

2.2 治疗前后3组WOMAC骨关节炎指数情况比较 与治疗前相比，治疗3周，中医组、结合组各项评分降低，差异有显著性(P<0.05)，西医组各项评分降低不著显(P>0.05)；治疗6周，3组各项评分均较前降低，差异有显著性(P<0.05)。组间对比：治疗3周，中医组、结合组各项评分较西医组下降显著，差异有显著性(P<0.05)；治疗6周，结合组各项评分较中医组、西医组2组明显下降，差异有显著性(P<0.05)。详见表2。

表2 治疗前后3组WOMAC 骨关节炎指数情况比较

2.3 治疗前后VAS疼痛评分情况比较 与治疗前相比，治疗3周，中医组、结合组VAS评分下降，差异有显著性(P<0.05)，西医组下降不明显差异无显著性(P>0.05)；治疗6周，3组VAS评分均较前降低，差异有显著性(P<0.05)。组间对比：治疗3周，中医组、结合组VAS评分较西医组下降显著，差异有显著性(P<0.05)；治疗6周，结合组VAS评分较中医组、西医组2组显著下降，差异有显著性(P<0.05)。详见表3。

表3 治疗前后VAS 疼痛评分情况比较

2.4 治疗前后ESR、CRP水平情况比较 接受治疗前,3组患者出现ESR或CRP轻度升高，均在治疗结束后恢复至正常水平,3组治疗前后ESR、CRP水平差异无显著性(P>0.05)。详见表4。

表4 治疗前后3组ESR、CRP 水平情况比较

2.5 膝关节彩超前后情况比较 治疗前3组膝关节彩超示膝关节不同程度滑膜炎(滑膜增厚、少量血流等)、关节积液者中医组16例、西医组14例、结合组19例，治疗后滑膜增厚、少量血流、关节腔积液情况均有改善。

2.6 安全性情况比较 3组在治疗过程中，血常规、肝功能、肾功能等检查均未见明显异常。中医组出现1例不良事件(为局部皮肤发红、瘙痒)；西医组出现3例不良事件(均为胃肠道不适)；结合组出现2例不良事件(1例轻微皮疹和1例胃肠道不适)。

3 讨论

KOA是中老年人常见的慢性关节疾病,它以关节软骨退变及骨质硬化、增生为主要特征。进行性膝关节疼痛、肿胀等是常见的症状，当其发展至一定程度后可引起关节畸形,有着较高的致残风险和危害性,可严重影响患者正常生活和工作[11]。KOA因其高患病率及关节疼痛不适对患者生活质量造成的不良影响引起大家的广泛关注。目前KOA的治疗主要有：(1)健康教育、功能锻炼等；(2)药物治疗，包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、抑制软骨降解类药物等；(3)手术治疗。通过健康教育和功能锻炼等改善生活方式的方法疗效暂不明确。非甾体抗炎药有刺激胃肠道的副作用，所以常需和保护胃黏膜的药物同时服用，不宜长期服用。糖皮质激素治疗KOA常通过关节腔注射的方法，有国外研究显示，其疗效不佳[12]。抑制软骨降解类药物包括透明质酸，通过注射关节腔后起到润滑关节的作用，操作不当易引起关节腔感染。氨基葡萄糖胶囊有抗炎、保护软骨作用，但易引起胃肠道反应，孕期及哺乳期不推荐使用。手术治疗常用于治疗晚期KOA，手术价格昂贵且存在感染的风险，长期预后存在争议。

中医学中，骨关节炎又称“骨痹”“痹病”，KOA被称为“膝痹”，《素问》中“风寒湿三气杂至，合而为痹”描述痹病的发病原因为风、寒、湿3种外邪侵犯人体关节、肌肉及骨骼引起气血运行不畅，致瘀血阻络，不通则痛，从而出现关节区麻木、疼痛、活动受限等一系列症状。《症因脉治》中“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁……此为痹也”，阐述痰瘀闭阻经络为其发病原因。古代大多医家认为痹病的发病机理与“瘀血”“痰瘀”“寒湿”等邪气相关，王清任曾提出“痹由瘀血致病”，瘀血阻滞，不通则痛。温病大家叶天士认为痹病日久伤及肝肾，导致肝肾亏虚，此为不荣则痛，治疗痹症应在活血通络的基础上加用滋补肝肾之药方可药到病除。中医治疗痹病以化瘀通络，除痹之痛为治则，在疾病早期驱邪外出，可预防久病致气血不足、肝肾亏虚，疾病迁延难愈现象的发生。我国从古至今有很多治疗膝痹病的记载，王少山[13]等认为痹病初期患者以膝关节刺痛麻木，瘀斑瘀点，活动后加重为主要表现，此为瘀血阻络证，予身痛逐瘀汤加减口服。张建福[14]等用化瘀逐痛汤治疗以痛如针刺为症状的气血瘀滞型KOA。此外，中药外治法在治疗KOA也获得了较好疗效[15]。常用的外治法有中药热敷、中药外洗、针刺、灸法、小针刀等。

本研究通过中药热敷法、局部拍打法和刺络放血等外治的方法治疗瘀血阻络型KOA，起到活血通络、化瘀通经止痛之效。中药热敷法最早见于《灵枢》“病在骨，焠针药熨”。KOA发病与感受风寒湿等外邪相关，热能散寒祛湿、活血通经，研究显示，仅用中药热熨的方法即可缓解关节疼痛[16]。通过热敷的方法助药力透至筋骨处，可起到事半功倍的效果。方中当归补血同时又活血，川芎行气活血、祛风止痛，透骨草舒筋活血、散瘀消肿，青风藤祛风湿通经络，共为君药；乳香活血定痛，艾叶温经散寒，独活祛风湿、通痹止痛为臣药；骨碎补补肾强骨，牛膝引药下行，补肝肾、强筋骨，细辛散寒祛风为佐使药。配以大青盐散瘀结、通经络、凉血消肿。全方活血基础上佐以祛风湿，补肝肾之药，内外兼治，攻补兼施，方可奏效。邱艺斌等[17]用药物拍打KOA大白兔膝关节，可降低KOA大白兔软骨组织中蛋白的表达，如MMP-1，此外，通过拍打可延缓KOA的疾病进展。近10年治疗KOA的推拿手法中，叩击拍打也被认为有效缓解关节疼痛，减轻局部麻木肿胀感的方法[18]。李连生[19]通过拍打风市穴治疗股外侧皮神经炎取得较好疗效[19]。膝关节部通行经脉众多，《灵枢》曰：“经脉者，濡筋骨，利关节者也。”此部位也有很多穴位，如血海、梁丘、鹤顶、膝眼等，通过拍打的方式刺激经脉和穴位，起到通行经脉，促进气血运行，从而达到祛瘀止痛的作用。王宝剑等[20]通过临床试验证明归挤拍打联合功能锻炼组治疗产后盆底肌分离疗效优于单纯功能锻炼组。文献表明，通过拍打的方式，刺激局部皮肤和血管，使血运增快，毛细血管扩张，起到活血通络，化瘀止痛之功。刺络放血法治疗瘀阻型疾病早在古时就有记载。《素问》曰：“去宛陈莝。”《灵枢》曰：“刺宛骨下。”通过针刺的方法，使瘀血排出，祛除陈旧才能新生，有助于气血生成和运化。相关Meta分析证明刺络放血联合药物治疗KOA疗效优于单纯药物组[21]。在临床试验过程中观察到大多数KOA患者关节局部有瘀点瘀斑，文献记载，所有KOA患者及动物KOA模型均存在关节腔高压及关节腔淤积等病理现象[22]。本试验刺络放血后查关节彩超结果提示关节积液情况较前减少。杨群政等[23]通过中药竹罐排除瘀血的试验证明泻血疗法治疗KOA临床效果显著。

研究结果显示，治疗3周后，中医组和结合组治疗KOA总有效率皆高于西医组。证明通络外治法治疗瘀血阻滞型KOA起效快，且优于单纯口服硫酸氨基葡萄糖,效果确切；中医组与结合组的WOMAC评分关节疼痛、僵硬和活动受限均较治疗前降低。 VAS疼痛评分提示治疗3周时通络外治法和结合组疼痛减轻较单纯使用硫酸氨基葡萄糖明显，提示通络外治法治疗KOA疗效更快。关节彩超示通络外治法可减轻患处膝关节关节腔积液及关节腔高压，减少滑膜炎现象。安全性评价指标显示中医组出现副反应例数最少，仅有1例，证明通络外治法较口服硫酸氨基葡萄糖更安全。此研究结果证明通络外治法(中药热敷、局部拍打、刺络放血法)治疗瘀血阻络型KOA疗效显著，见效快且安全性良好。